黄锡泰，谢锦钊，蔡建鹏，殷晓煜

中山大学附属第一医院胆胰外科，广东 广州 510080

胰腺肿瘤局部切除术(pancreatic tumor enucleation，PTE)已逐渐成为治疗较小的胰腺良性或低度恶性肿瘤的重要术式之一[1-3]，包括胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine tumor，PNET)、胰腺囊性肿瘤等[4-6]。PTE可以在完整切除肿瘤的基础上尽可能保留正常的胰腺组织，从而起到保护胰腺内、外分泌功能以及改善术后长期生活质量的作用[7]。然而，当肿瘤靠近主胰管时，PTE有损伤主胰管的风险[8]，并且由于在胰腺良性或低度恶性肿瘤的病人中胰腺通常质地较软，因此PTE术后有一定的胰瘘风险，据文献报道其术后胰瘘发生率高达50%[9]。

得益于机器人裸眼3D的手术视觉、多角度灵活的仿真手腕功能等优势，近年来机器人辅助胰腺手术的应用已逐步得到推广[10-11]。机器人手术系统放大、稳定的手术视野有利于定位小的胰腺肿瘤、降低损伤主胰管的风险，理论上更有利于PTE手术。本中心自2016年8月开始施行机器人辅助胰腺肿瘤局部切除术(robotic-assisted pancreatic tumor enucleation，RPTE)，本研究通过回顾性分析本中心的手术病例，探讨机器人辅助手术在PTE中的应用效果。

资料与方法

一、病人选择

RPTE的手术指征：(1)术前影像学考虑且术后病理证实为单发的胰腺良性或交界性肿瘤，未侵犯周围脏器及血管，肿瘤与主胰管之间有一定距离(2 mm以上)；(2)经术前多学科协作(multi-disciplinary team， MDT)讨论评估，适合行RPTE。自2016年8月至2022年8月，共有15例病人于中山大学附属第一医院接受RPTE。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关规定。

二、临床资料及定义

所有接受RPTE的病人术前均常规接受血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物等实验室检查。术前影像学检查包括：增强CT、磁共振、超声造影中的至少两种检查；对术前考虑PNET的病人，需另行2-氟-18-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(18F-FDG)及68Ga-DOTANOC正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)。

记录接受RPTE病人的围手术期资料，包括：年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、美国麻醉医师协会(ASA)分级、肿瘤大小、手术时间、是否中转开腹、预计术中失血量、是否输血、是否完整切除、是否有并发症及并发症分级、是否胰瘘、术后住院时间、术后病理结果。

术后并发症严重程度分级参考Clavien-Dindo分级[12]，Clavien-Dindo分级为Ⅲ～Ⅴ级视为主要并发症。临床相关的术后胰瘘的定义依照国际胰瘘研究组的定义[13]，包括B级、C级胰瘘。

三、手术流程及围术期管理

机器人Trocar布局详见本中心之前的报道[10-11]。手术流程大致如下：超声刀离断胃结肠韧带，显露胰腺。利用术中超声对胰腺肿瘤进行定位，明确肿瘤与主胰管的关系。采用电钩或超声刀仔细分离肿瘤，避免损伤主胰管，完整切除肿瘤并装入标本袋。用4-0 Prolene线U型缝合胰腺创面。于胰腺创面处留置引流管。经Trocar孔切口取出标本，关闭各切口。

对于胰岛素瘤，术中需监测血糖变化情况。行RPTE的病人术后常规使用生长抑素或其类似物。术后第1、3、5、7天(若未出院及拔管)检测腹腔引流液淀粉酶。

四、统计学分析

使用SPSS(24.0版，IBM，USA)软件对本研究的数据进行统计学分析。以频数(百分比)的形式表示计数资料，偏态分布的计量资料以M(P25，P75)的形式表示。

结 果

一、术前资料

共有15例病人入组本研究，其中男性5例，女性10例。病人年龄为53(45，67)岁。肿瘤大小为1.5(1.0，2.0) cm。病人的BMI为21.0(20.3，26.3) kg/m2。多数病人(8例，53.3%)的ASA分级为2级。既往接受过腹部手术者2例(13.3%)。病人的术前影像及术中图像见图1。

图1 1例行机器人辅助胰腺肿瘤局部切除术病人的术前影像及术中图像 A.术前CT显示肿瘤位于胰头部；B.术中探查肿瘤位于胰头部；C.肿瘤局部切除过程中；D.肿瘤局部切除后创面

二、术中资料

本组病人手术时间为230(185，285) min。术中失血量为30(20，50) mL。无术中输血及中转开腹病例。所有病人均获得完整切除。

三、术后结局和病理结果

有5例病人(33.3%)出现术后并发症，其中2例病人(13.3%)术后并发症Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级。术后临床相关胰瘘3例(20.0%)，均为B级胰瘘、无C级胰瘘。术后腹腔积液1例，腹腔出血1例，胃排空延迟1例。所有病人术后住院时间为8(7，10) d。

术后病理结果显示，12例为PNET[其中7例为胰岛素瘤，5例为无功能性PNET(术后病理分级显示4例为G1、1例为G2)]，其余3例为其他良性肿瘤(1例神经鞘瘤、1例神经纤维瘤、1例节细胞神经瘤)。

讨 论

尽管标准的胰腺节段切除术符合肿瘤学治疗原则，但不可避免地需要切除更多正常胰腺组织，因此术后可能引起胰腺内、外分泌功能不全，降低远期生活质量[14-15]。而PTE可以在完整切除胰腺良性或低度恶性肿瘤的情况下，尽可能保留更多正常的胰腺实质。当病变大小<2 cm、没有恶变证据，并且与主胰管的距离(至少)为2～3 mm时，可考虑行PTE[16]。已发表的系统回顾研究显示，接受PTE的病人多数为PNET病人(66.4%)[17]，而在本研究中，接受RPTE的病人同样多为PNET(80.0%)。本研究中，有3例病人的BMI大于27 kg/m2，提示RPTE在肥胖病人中同样具有安全性。

胰瘘是PTE术后最常见的并发症。当肿瘤靠近主胰管时，PTE有损伤主胰管、进而引起术后胰瘘的风险[8]。既往研究显示PTE术后胰瘘发生率甚至可能高于胰体尾切除术及胰十二指肠切除术[18]。一项纳入2 485例PTE的系统回顾显示，微创PTE相比开放PTE可显著降低术后并发症发生率(27.6%比55.2%，P<0.001)，并且显著降低临床相关性胰瘘发生率(20.5%比26.4%，P=0.027)[17]。本研究中，病人接受RPTE后的临床相关性胰瘘发生率为20.0%，与已有的研究结果大致相当[19-20]，提示RPTE良好的安全性。RPTE的术后胰瘘多数仅为生化漏，只需保持引流通畅，无需特殊治疗。

机器人在PTE中具有以下优势。首先，PTE不需要进行复杂的吻合，因此进行机器人手术的学习曲线通常较短。其次，机器人具有3D立体的手术视野以及灵活的仿真手腕功能，有助于肿瘤的分离、创面的缝合。因此，相比腹腔镜手术(失血量300～500 mL)[21]，机器人有助于减少手术中的出血量[19]，本研究的中位失血量仅为30 mL，且无病例需要中转开腹，这充分体现机器人在胰腺创面的缝合、止血等操作中的显著优势。

本研究中接受RPTE的病人术前均通过完善的影像学检查及MDT讨论明确肿瘤性质，并评估肿瘤与主胰管的关系，明确是否可行RPTE。RPTE术中操作时需注意：(1)当肿瘤较小、与正常胰腺组织难以辨别时，需使用术中超声进行定位，必要时行术中冰冻病理检查明确肿瘤是否已切除；(2)对于胰岛素瘤，切除前后需监测血糖水平，辅助判断肿瘤是否完整切除；(3)操作需仔细、轻柔，尤其当肿瘤靠近主胰管时需耐心分离，必要时可使用术中超声辨清主胰管位置，避免损伤主胰管；(4)若胰腺创面较大，可利用U型缝合将创面轻微靠拢，避免胰腺撕裂，减少术后出血及胰瘘风险；(5)若切除过程中损伤主胰管或难以排除是否损伤主胰管，为保证手术安全，必要时需行节段性胰腺切除术，如胰体尾切除术或胰腺中段切除术等。

尽管本研究结果显示了RPTE良好的安全性及有效性，但仍有不足之处。首先，本研究纳入的病例相对有限，且为回顾性单中心研究，不可避免存在回忆偏倚。此外，由于RPTE开展时间较短，仍需对病人进行长期随访，评估该术式的长期疗效以及病人的术后远期生活质量，包括胰腺内、外分泌功能情况。未来仍需要进一步开展前瞻性的多中心临床试验来评价RPTE的安全性及有效性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突