黄文勇，秦德广，申登科，杨 灵

（中山市黄圃人民医院神经外科，广东 中山 528429）

脑梗死在我国的发病率较高，仅次于心肌梗死。此病具有发病急、进展快且病情危重等特点，患者的预后较差，死亡率较高[1]。血管再通是治疗急性脑梗死的重要措施，直接关系到患者病情的进展及预后。静脉溶栓是临床上治疗急性脑梗死的一级推荐方案，但其治疗时间窗较窄，一般在3 ～4.5h 以内，而超时间窗急性前循环脑梗死患者显然已经错过了最佳的静脉溶栓时机。针对此类患者，机械取栓和动脉溶栓是一种有效的治疗方法，可延长其治疗时间窗[2]。Alberta 卒中项目早期CT 评分（ASPECT）是对脑动脉区早期缺血性改变的CT 图像进行评估的半定量评分系统，有助于获得病灶体积，在手术方案制定、预后判断方面具有重要的参考价值[3]。目前，关于应用改良式动脉溶栓与机械取栓治疗超时间窗急性前循环脑梗死的对比研究报道较少。基于此，本研究拟分析比较在ASPECT 的指导下对超时间窗急性前循环脑梗死患者进行改良式动脉溶栓与机械取栓治疗的效果，以期为本病的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年4 月至2021 年4 月在我院行急诊血管内介入治疗的120 例超时间窗急性前循环脑梗死患者的病历资料。研究对象的纳入标准是：经临床诊断，确诊为急性脑梗死[4]，且经造影检查确诊为前循环大血管闭塞；发病至入院的时间为6 ～24h，超过动脉溶栓或机械取栓的最佳治疗时间窗；经CT 扫描，得出Alberta 卒中项目早期CT 评分（ASPECT）为7 ～10分；年龄为18 ～80 岁；其家属知晓本研究内容，并签署了知情同意书。其排除标准是：存在陈旧性脑梗死；发生脑出血或有颅内出血病史；合并有恶性肿瘤或严重的器官衰竭；近期接受过抗凝治疗；术后1 周内死亡。将其中接受机械取栓治疗的80 例患者纳入机械取栓组，将其中接受改良式动脉溶栓治疗的40 例患者纳入动脉溶栓组。在动脉溶栓组患者中，有男性27 例，女性13例；其年龄为45 ～80 岁，平均年龄为（62.45±3.97）岁；其发病至入院的平均时间为（7.52±1.30）h，平均梗死体积为（4.16±0.95）cm3；其中，合并有原发性高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病的患者分别有17 例、13 例、6 例、4 例，吸烟的患者有20 例。在机械取栓组患者中，有男性49 例，女性31 例；其年龄为47 ～80 岁，平均年龄为（63.48±4.18）岁；其发病至入院的平均时间为（8.40±1.54）h，平均梗死体积为（4.30±1.02）cm3；其中，合并有原发性高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病的患者分别有29 例、24 例、17 例、10 例，吸烟的患者有45 例。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究的开展符合《赫尔辛基宣言》的要求。

1.2 方法

在两组患者入院后，立即对其进行CT 检查，并依据检查结果计算ASPECT。该评分方法将患者的大脑皮层分为14 个区，每个区均为1 分，总分为14 分，每发现一个大脑皮层区有病变就减去1 分，最低分是0 分。ASPECT ≥7 分提示患者3 个月后很有希望独立生活，ASPECT ≤7 分提示患者日后不能独立生活或死亡的可能性较大。本研究中两组患者的ASPECT均为7 ～10 分，故考虑对其实施超时间窗动脉溶栓或机械取栓治疗。对两组患者均进行局部麻醉，利用Seldinger 技术对其右侧股动脉进行穿刺，穿刺成功后置入6F 导管鞘。经导管鞘注入造影剂，对其进行全脑血管造影检查，确定病变的主血管，了解侧支血管的代偿情况。在此基础上，对动脉溶栓组患者进行动脉溶栓治疗，方法是：经导管鞘插入微导丝和微导管至主血管的血栓部位，先利用微导丝碎栓，再经导管注入尿激酶（采用微量泵持续泵入尿激酶，最大剂量为30 万U），将血栓溶解。溶栓时间＞2h 或患者的临床症状明显缓解后，停止泵入尿激酶。在泵入尿激酶的过程中，需密切监测患者的血压、心率、心电图等指标。溶栓治疗结束后，立即将患者送至ICU，持续观察其病情24h。对机械取栓组患者进行机械取栓治疗，方法是：经导管鞘插入微导丝，在微导丝的引导下，将微导管置于病变主血管闭塞部位的远端，在闭塞部位释放合适的Solitaire 支架。5min 后，将Solitaire 支架和微导管撤出，并回抽导引导管内的血液，仔细观察Solitaire 支架和回抽的血液中有无血栓。再次经导引导管注入造影剂，行造影检查，确定血管是否通畅。若血管仍不通畅，可反复行取栓操作，但以上操作重复不能超过3 次。术后为患者静脉泵注（注射速率为4 ～6mL/h）盐酸替罗非班24 h，指导其每天口服100mg 的拜阿司匹林、75mg 的氯吡格雷进行双联抗血小板治疗（需与盐酸替罗非班的用药时间重叠6h）。出院3 个月后，改用单药对患者进行抗血小板治疗。

1.3 观察指标

血管再通的评估：介入治疗完成后立即采用改良脑梗死溶栓前向血流（mTICI）分级标准评估两组患者病变脑血管的再通情况[5]。mTICI 分级≥2b 级即表示血管再通，具体评分标准如下：1）0 级：病变脑血管无血流，完全闭塞。2）1 级：病变脑血管有少量血流，但无法充盈远端血管。3）2a 级：血流能够通过病变脑血管，充盈度达受累血管供血区的2/3。4）2b 级：血流能够通过病变脑血管，可充盈整个受累血管的供血区，但充盈及清除速度均较慢。5）3 级：血流能够快速完全充盈整个受累血管的供血区，且清除迅速。比较两组患者入院当天及术后1 周的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。NIHSS 包括意识情况、视野、肢体运动、语言功能等15 个条目[6]，分值为0 ～42 分，患者的评分越高表示其神经功能受损越严重。比较两组患者的治疗费用、住院时间及术后90 d的改良Rankin 量表（mRS）评分[7]。mRS 的分值为0 ～6分，具体的评分标准是：1）0 分：患者完全无症状。2）1 分：患者有症状，但功能障碍不明显，能进行经常从事的职责和活动。3）2 分：患者有轻度残疾，无法进行病前的所有活动，但能照料自己。4）3 分：患者有中度残疾，生活上需要他人的帮助，但具有自我行动能力。5）4 分：患者有重度残疾，生活上需要他人的帮助，自我行动能力缺乏。6）5 分：患者有严重残疾，其大小便失禁、长期卧床，需持续接受护理和照顾。7）6 分：患者死亡。患者的mRS 评分为0 ～2 分表示其预后良好，评分为5 ～6 分表示其预后不佳。

1.4 统计学方法

用SPSS 22.0 软件处理本研究中的数据，计量资料以均数± 标准差（±s），组间比较采用t检验，计数资料以例数、百分比表示，等级计数资料组间比较采用秩和检验，无序计数资料组间比较采用χ² 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 介入治疗完成即刻两组患者mTICI 分级的比较

介入治疗完成即刻，机械取栓组患者的mTICI分级高于动脉溶栓组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 介入治疗完成即刻两组患者mTICI 分级的比较[例（%）]

2.2 入院当天及术后1 周两组患者NIHSS 评分的比较

入院当天，两组患者的NIHSS 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 周，两组患者的NIHSS 评分均低于入院当天，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后1 周，机械取栓组患者的NIHSS 评分低于动脉溶栓组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 入院当天及术后1 周两组患者NIHSS 评分的比较（分，± s）

表2 入院当天及术后1 周两组患者NIHSS 评分的比较（分，± s）

入院当天 术后1 周t 值P 值13.42±2.784.75±1.6824.782＜0.001 12.86±2.645.61±1.6021.006＜0.001 1.2392.685组别机械取栓组（n=80）动脉溶栓组（n=40）t 值P 值0.2180.008

2.3 两组患者治疗费用及住院时间的比较

机械取栓组患者的住院时间短于动脉溶栓组患者，其治疗费用高于动脉溶栓组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者治疗费用及住院时间的比较

2.4 术后90d 两组患者mRS 评分的比较

术后90 d，机械取栓组患者的mRS 评分低于动脉溶栓组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 术后90 d 两组患者mRS 评分的比较[例（%）]

3 讨论

研究显示，合理筛选急性前循环大血管闭塞性脑卒中患者行机械取栓治疗，可使其获得较大的临床受益[8]。也有研究报道，动脉溶栓的安全性较高[9]。与动脉溶栓相比，机械取栓能否能使患者取得更好的血管再通效果和良好的预后，目前仍存在争议。ASPECT 与脑梗死患者的预后关系密切，ASPECT 越高提示此病患者的预后越好。半脑影脑卒中试验的结果也表明，ASPECT（本试验以10 分为满分）为6 ～7分表示患者存在中等面积的脑梗死，评分为8 ～9 分表示患者存在小面积的脑梗死，评分为10 分表示其正常，ASPECT ≥7 分的患者其预后比ASPECT ＜7分的患者更好[10]。对脑梗死患者进行机械取栓治疗在理论上不会增加其脑出血的发生风险，能在短时间内疏通堵塞的脑血管，缩小梗死面积。本研究的结果显示，两组患者术后的NIHSS 评分均显著降低，且机械取栓组患者术后的NIHSS 评分明显低于动脉溶栓组患者，其mTICI 分级和mRS 评分也明显优于动脉溶栓组患者。提示行机械取栓治疗超时间窗急性前循环脑梗死的临床疗效和血管再通率均显著优于行动脉溶栓治疗。由此可见，急性缺血性脑卒中患者能否接受机械取栓治疗，时间窗只是相对的[11]。对此病患者进行影像学检查一旦发现其脑组织中有缺血半暗带区，即使是在超时间窗阶段，对其实施机械取栓治疗也是可行的。动脉溶栓治疗是通过溶栓药物来疏通堵塞的脑血管，恢复大脑的血液循环，但溶栓药物会对机体的溶血状态产生影响，可能会增加患者出血的发生风险。而机械取栓具有应用时间短、用药量小的优点，有利于促进脑梗死患者的恢复。本研究还发现，与动脉溶栓组患者相比，机械取栓组患者的住院时间更短，治疗费用更高。提示脑梗死患者行机械取栓后恢复较快，而动脉溶栓较机械取栓花费更少。改良式动脉溶栓术能降低治疗费用，节省一条指引导管和一个颅内支架的花费，而机械取栓可较快地开通堵塞的脑血管，改善大脑缺血半暗带的状况，促进患者早期恢复。

综上所述，与在ASPECT 的指导下对超时间窗急性前循环脑梗死患者进行改良式动脉溶栓治疗相比，对其实施机械取栓治疗的效果更好，其远期预后更为理想。