张思奇，王军利，王 涛

尽管人们的预期寿命不断提高，但血脂异常（即血脂代谢紊乱）的患病率却在逐年增加。据流行病学统计，近30年我国成年人血脂异常患病率上升至40%［1］，已成为危害人体健康的主要风险因素之一［2］。其主要表现为血液中总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）浓度高于正常范围或高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）浓度低于正常范围［3］。当前临床治疗手段主要是采用他汀类药物对血脂异常患者进行治疗，但其在降低胆固醇过程中，不良反应与耐药性事件却时有发生，例如：肌肉毒性（肌炎、横纹肌溶解）、肝肾毒性等［4-6］，所以在多种疾病并发和联合用药的情况下，他汀类药物的安全性遭到质疑［7］。因此，医学专家及科研人员不断探寻简便有效、缩短病程、经济安全的治疗方式。

2016年发布的《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出，通过广泛开展全民健身运动，加强体医融合和非医疗健康干预，促进重点人群体育活动等方式来提高全民身体素质［8］。中国传统健身功法是中医养生防病的重要手段，对降低血脂都有很好的效果，其中太极拳和健身气功最受欢迎［9］。太极拳是一种动作缓慢柔和、虚实结合、刚柔并济，符合现代有氧运动特点的拳术。健身气功是以人自身的形体活动，结合呼吸吐纳、心理调节的民族传统体育项目，主要包括五禽戏、八段锦、十二段锦、易筋经、六字诀、大舞、太极养生杖、导引养生功十二法、马王堆导引术9套健身气功。

目前已有学者对健身气功与太极拳分别进行荟萃分析［10-11］，并对比不同健身气功之间的疗效［12］，但同时比较多种传统健身功法却鲜见。因此，本研究选取临床中常用的3种健身气功（五禽戏、八段锦、易筋经）和太极拳作为研究对象，运用网状Meta分析方法整合直接与间接比较关系的相关临床证据，对相同证据体的不同干预措施汇总后进行定量化的综合统计分析，根据指标疗效的优劣进行概率排序，进而筛选出较佳的传统健身功法。

1 研究方法

1.1 PROSPERO网上注册

PROSPERO是英国国家健康研究所评价和传播中心（Centre for Reviews and Dissemination，CRD）创建的前瞻性系统评价注册系统，旨在进一步确保非Cochrane系统评价的客观和真实性，为循证决策提供更有力的证据［13］。登录PROSPERO官网进行研究注册，获得注册编号为：CRD42021236235。

1.2 文献来源

通过计算机对中国知网数据库（CNKI）、万方数据库（Wanfang Data）、pubMed数据库、Embase数据库、Cochrane数据库以及Web of Science数据库中公开发表的关于传统健身功法干预血脂的临床随机对照试验（randomized controlled trail，RCT）研究；检索年限设为1999年1月1日至2022年4月14日。中文检索词包括：“传统健身功法、健身气功、太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经、血脂、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、随机”等；英文检索 词 包 括：“Tai Chi、Yijinjing、Baduanjin、Wuqinxi、lipid、lipidemia、dyslipidemia、hyperlipidemia、cholesterol、hypercholesterolemia、lipoprotein、dyslipoproteinemia、hyperlipoproteinemia、low density lipoprotein、high density lipoprotein、triglyceride、hypertriglyceridemia、random”等。根据不同数据库的特点制定相应的检索策略，并对已纳入文献和相关综述的参考文献进行二次检索。

1.3 纳入标准

①研究类型为RCT。②被试对象为成年人，且对性别、年龄、种族、病程及伴随疾病均不做限制。③干预措施方面具有明确诊断标准、疗效判定标准且无其他手段干预的情况下，实验组予以传统健身功法（太极拳、五禽戏、八段锦、易筋经）单项治疗；对照组包括普通有氧运动（散步、慢跑、健步走、快走）、无干预2种措施。④主要结局指标包括TC、TG、HDL-C、LDL-C，纳入的研究至少包含以上其中一个指标。

1.4 排除标准

①依据试验类型，排除非RCT、个案报道、名医经验、读书报告、动物试验研究。②依据文献类型，排除综述、非中英文、单纯描述及重复发表文献。③依据试验过程，排除2种或2种以上的联合干预、研究结果不明确、数据资料不全的文献。

1.5 文献资料筛选与提取

1）采用“EndNote X9”软件将下载的文献数据进行重复题录信息的查找，合并不同数据库中的文献检索结果，建立信息数据库并下载全文。根据纳入和排除标准，由2名研究人员独立筛选文献，阅读全文判断是否剔除。

2）对满足纳入标准的文献进行资料提取。2位研究人员自制提取表格，各自提取研究文献，提取的内容如下：①纳入文献的基本信息（包括第一作者、发表期刊及年份、研究题目）；②文献中实验组与对照组的相关信息（包括病例数、总例数、年龄、干预措施、疗程、结局指标）；③纳入文献的设计类型及质量评价信息；④结局指标。

3）进行交叉核对，如果筛选结果存在分歧，讨论解决或咨询第三方意见。

1.6 文献质量评价

根据“Cochrane”偏倚风险评估工具，对所纳入研究的方法学质量进行评价，评价指标为随机方法、分配隐藏、盲法、结局数据完整性、选择性报告、脱落病例数、随访和其他偏倚。每个项目又分为高风险、低风险和不确定风险3个选项，研究者根据纳入文献中的表述，进行判断并作质量评价［14］。

1.7 统计分析

本研究运用“RevMan5.4”软件对纳入文献进行质量评价，通过“Stata15.1”软件实现传统Meta分析和网状Meta分析。其结局指标均为连续性变量，且指标的度量单位相同，故采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）和95%置信区间（confidence interval，CI）作为效应量指标，|WMD|＜0.2为微小效应量，0.2≤|WMD|＜0.5为小效应量，0.5≤|WMD|＜0.8为中等效应量，|WMD|≥0.8为大效应量［15］。

使用“Stata15.1”软件对含有2个或2个以上的研究进行传统Meta分析。根据森林图中的Q检验和I2评估研究之间的异质性。统计显著性设定p＜0.05为差异有统计学意义。当I2＜50%时采用固定效应模型进行分析；若I2≥50%时使用敏感性分析探讨异质性来源［14］。其次利用“network”程序包进行网状Meta分析［16］，绘制出网状关系图（图中每个节点都代表一种干预措施，节点的面积大小代表干预措施对应的样本量的多少，连接节点之间的线条的粗细，代表该干预措施下纳入的研究数量）。若关系图中存在闭合环，通过环不一致性因子（loop inconsistency，LI）对其不一致性进行判断，若不一致性因子（inconsistency factors，IF）值的95%CI下限为0或接近0，则说明直接证据和间接证据一致性较好［17］。最后通过比较累计概率图曲线下面积（surface under the cumulative ranking，SUCRA），得到各干预措施之间的排序，SUCRA数值越大说明该干预措施效果越好［18］。此外，运用“Stata15.1”绘制比较-校正漏斗图，识别不同研究之间是否存在小样本效应。

2 结果

2.1 文献检索结果与基本特征

初检索文献385篇，由2名评价者依据纳入与排除标准独立筛查文献，从初筛到复筛，最终得到文献37篇（见图1）。梳理发现，37篇文献中有40项RCT研究（见表1）来自4个国家，分别是中国（n=34）、美国（n=1）、韩国（n=1）、澳大利亚（n=1）；涉及3 262名受试者，其中约为73%的受试者表现出不同病症。所有患者均是按照随机原则分为实验组和对照组，实验组涉及40例传统健身功法（太极拳、八段锦、五禽戏、易筋经）单项治疗方案，其中以太极拳、八段锦、五禽戏及易筋经作为干预手段的方案分别为22个、12个、5个、1个，对照组包括8个普通有氧干预与32个无干预。

表1 （续）

图1 文献筛查流程图

表1 纳入文献基本特征

2.2 纳入文献的质量评价

所纳入的37篇文献中40项研究均为RCT研究，其中21篇描述具体的随机序列方法；5篇表明分配隐藏；32项RCT研究明确显示试验对象未脱离；各研究多未采取双盲试验，也未对结局评价者设盲，但因其结局指标均为客观指标，对结局判断无影响，即均评估为低风险；针对选择性报告与其他偏倚，文献中均没有足够信息证明其风险程度，故将其归为不确定风险。从整体上看，所纳入文献存在偏倚风险的可能性较小。

2.3 传统健身功法对成年人血液TC干预效果

37项RCT研究报告了治疗前后TC的变化，涉及4种传统健身功法，2 701名受试者，8项以普通有氧为对照组，29项以无干预为对照组。首先进行传统Meta分析（见表2），结果显示，传统健身功法与普通有氧的效应量相比，五禽戏＞八段锦＞普通有氧；与无干预的效应量相比，五禽戏＞八段锦＞太极拳＞无干预组，差异有统计学意义。同时，还发现部分干预研究间存在异质性（I2＞50%,p＜0.05），于是采用单项研究逐次排除的方法对纳入文献进行敏感性分析，结果发现各研究间的点估计值均落在合并效应量的95%CI内，说明本研究结果稳定性较好，异质性来源还有待探究。

表2 TC的传统Meta分析结果

对纳入的数据进行LI检验和网状Meta分析。结果显示IF值在0.05～0.45，且95%CI下限为0，表明各闭合环无显著不一致性。网状关系总体以普通有氧和无干预为中心，形成3个闭合环（见图2），在网状Meta分析中产生15个两两比较（见表3），各干预措施分别与无干预作比较，太极拳（WMD=0.25,95%CI为［0.06,0.45］，p＜0.05）、八段锦（WMD=0.38,95%CI为［0.09,0.66］，p＜0.05）、五禽戏（WMD=0.83,95%CI为［0.45,1.22］，p＜0.05）显著优于无干预对照组，差异具有统计学意义；各干预措施分别与普通有氧作比较，太极拳（WMD=0.50,95%CI为［0.13,0.87］，p＜0.05）、八段锦（WMD=0.62,95%CI为［0.30,0.95］，p＜0.05）、五禽戏（WMD=1.08,95%CI为［0.61,1.55］，p＜0.05）显著优于普通有氧对照组，差异具有统计学意义；4种传统健身功法两两间接比较发现，五禽戏（WMD=-0.58,95%CI为［-1.00,-0.16］，p＜0.05）优于太极拳、五禽戏优于易筋经（WMD=1.24,95%CI为［0.38,2.10］，p＜0.05），差异有统计学意义，其他两两相互比较之间的差异无统计学意义。最后采用SUCRA对4种调节TC的干预措施以及2种对照组进行排序：五禽戏（99.4%）＞八段锦（75.0%）＞太极拳（63.7%）＞无干预（35.6%）＞普通有氧（14.8%）＞易筋经（11.6%）。

图2 各干预措施间的网状关系图

表3 各干预措施间的网状Meta分析结果（WMD［95%CI］）

2.4 传统健身功法对成年人血液TG干预效果

36项RCT研究报告了治疗前后TG的变化，涉及4种传统健身功法，2 941名受试者，8项以普通有氧为对照组，28项以无干预为对照组。首先进行传统Meta分析（见表4），结果显示，传统健身功法与普通有氧的效应量相比，五禽戏＞八段锦＞普通有氧；与无干预的效应量相比，五禽戏＞易筋经＞八段锦＞太极拳，差异有统计学意义。同时，还发现部分干预研究间存在异质性（I2＞50%，p＜0.05），于是采用单项研究逐次排除的方法对纳入文献进行敏感性分析，结果发现各研究间的点估计值均在合并效应量的95%CI内，说明本研究结果稳定性较好，异质性来源还有待探究。

表4 TG的传统Meta分析结果

对纳入的数据进行LI检验和网状Meta分析，结果显示，IF值在0.08～0.15，且95%CI下限为0，表明各闭合环无显著不一致性。在网状关系总体以普通有氧和无干预为中心，形成3个闭合环（见图2），网状Meta分析中产生了15个两两比较（见表3），各干预措施分别与无干预作比较，太极拳（WMD=0.18,95%CI为［0.04,0.32］，p＜0.05）、八段锦（WMD=0.22,95%CI为［0.02,0.42］，p＜0.05）、五禽戏（WMD=0.83,95%CI为［0.45,1.22］，p＜0.05）显著优于无干预对照组，差异具有统计学意义；各干预措施分别与普通有氧作比较，五禽戏（WMD=0.59,95%CI为［0.23,0.95］，p＜0.05）显著优于普通有氧对照组，差异具有统计学意义；4种传统健身功法两两间接比较发现，五禽戏（WMD=-0.39,95%CI为［-0.72,-0.07］，p＜0.05）优于太极拳，差异有统计学意义，其他两两相互比较之间的差异无统计学意义。最后采用SUCRA对4种调节TG的干预措施以及2种对照组进行排序：五禽戏（94.7%）＞易筋经（65.7%）＞八段锦（59.3%）＞太极拳（52.3%）＞无干预（14.3%）＞普通有氧（13.6%）。

2.5 传统健身功法对成年人血液HDL-C干预效果

37项RCT研究报告了治疗前后HDL-C的变化，涉及4种传统健身功法，3 031名受试者，8项以普通有氧为对照组，29项以无干预为对照组。首先进行传统Meta分析（见表5），结果显示，传统健身功法与无干预组的效应量相比，五禽戏＞八段锦＞太极拳＞无干预，差异有统计学意义。同时，还发现部分干预研究间存在异质性（I2＞50%,p＜0.05），于是采用单项研究逐次排除的方法对纳入文献进行敏感性分析，结果发现，各研究间的点估计值均在合并效应量的95%CI内，说明本研究结果稳定性较好，异质性来源还有待探究。

表5 HDL-C的传统Meta分析

对纳入的数据进行LI检验和网状Meta分析，结果显示，IF值在0.06～0.20，且95%CI下限为0，表明各闭合环无显著不一致性。网状关系总体以普通有氧和无干预为中心，形成3个闭合环（见图2），在网状Meta分析中产生15个两两比较（见表3），各干预措施分别与无干预作比较，八段锦（WMD=-0.21,95%CI为［-0.41,-0.02］,p＜0.05）、五禽戏（WMD=-0.42,95%CI为［-0.70,-0.15］,p＜0.05）显著优于无干预对照组，差异具有统计学意义；4种传统健身功法两两间接比较发现，太极拳（WMD=-1.18,95%CI为［-1.86,-0.50］,p＜0.05）、八段锦（WMD=-130,95%CI为［-1.99,-0.61］,p＜0.05）、五禽戏（WMD=-1.51,95%CI为［-2.23,-0.80］,p＜0.05）优于易筋经、五禽戏优于太极拳（WMD=0.33,95%CI为［0.03,0.64］,p＜0.05），差异有统计学意义，其他两两相互比较之间的差异无统计学意义。最后采用SUCRA对4种调节HDL-C的干预措施以及2种对照组进行排序：五禽戏（97.2%）＞八段锦（73.9%）＞普通有氧（53.3%）＞太极拳（49.7%）＞无干预（25.9%）。

2.6 传统健身功法对成年人血液LDL-C干预效果

36项RCT研究报告了治疗前后LDL-C的变化，涉及4种传统健身功法，2 629名受试者，8项以普通有氧为对照组，28项以无干预为对照组。首先进行传统Meta分析（见表6），结果显示，传统健身功法与普通有氧的效应量相比，五禽戏＞普通有氧；与无干预的效应量相比，五禽戏＞八段锦＞太极拳＞无干预，差异有统计学意义。同时，还发现部分干预研究间存在异质性（I2＞50%,p＜0.05），于是采用单项研究逐次排除的方法对纳入文献进行敏感性分析，结果发现各研究间的点估计值均落在合并效应量的95%CI内，说明本研究结果稳定性较好，异质性来源还有待探究。

表6 LDL-C的传统Meta分析

对纳入的数据进行LI检验和网状Meta分析，结果显示，IF值在0.04～1.40，且95%CI下限为0，表明各闭合环无显著不一致性。网状关系总体以普通有氧和无干预为中心，形成3个闭合环（见图2），在网状Meta分析中产生15个两两比较（见表3），各干预措施分别与无干预作比较，太极拳（WMD=0.37,95%CI为［0.10,0.65］,p＜0.05）、五禽戏（WMD=0.70,95%CI为［0.20,1.20］,p＜0.05）显著优于无干预对照组，差异具有统计学意义；各干预措施分别与普通有氧作比较，太极拳（WMD=0.61,95%CI为［0.11,1.11］,p＜0.05）、八段锦（WMD=0.51,95%CI为［0.07,0.95］,p＜0.05）、五禽戏（WMD=0.94,95%CI为［0.32,1.56］,p＜0.05）易筋经（WMD=0.39,95%CI为［-0.80,1.59］,p＜0.05）显著优于普通有氧对照组，差异具有统计学意义，其他两两比较之间的差异无统计学意义。最后采用SUCRA对4种调节LDL-C的干预措施以及2种对照组进行排序：五禽戏（92.1%）＞太极拳（68.5%）＞八段锦（58.0%）＞易筋经（46.5%）＞无干预（26.5%）＞普通有氧（8.9%）。

2.7 发表偏倚

对纳入的研究绘制校正比较漏斗图，结果显示，本研究纳入的全部文献分布在漏斗图中轴线附近位置，且中轴线左右两侧的文献数量基本对称，提示存在小样本效应的可能性较小。

3 讨论

中国传统健身功法追求“形神合一”，动以养形、静以养神，内修精神、外练形体，内外和谐、气血流畅。通过多种调节使五脏调和、经络通畅、气血充沛。在改善心血管危险因素、增强心脏功能、改善生活质量等方面有着西医疗法不可替代的作用［56］。本研究对40项临床RCT进行传统Meta分析（直接比较）和网状Meta分析（概率排序），将血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C）变化作为观察指标，客观分析传统健身功法的临床有效性。结合直接比较与间接比较证据，获得了不同传统健身功法对血脂异常患者干预效果的比较评价，结果显示，传统健身功法对调节血脂均有一定疗效，且五禽戏效果最佳，其干预效果有统计学意义。

3.1 传统健身功法对血脂的调节作用

综合传统Meta分析和网状Meta分析结果进行概率排序发现，传统健身功法与普通有氧干预对血脂均具有一定的调节作用，其结果已被证实［57］。原因主要是传统健身功法与普通有氧运动都属于有氧运动。有氧运动可通过改善肌肉有氧代谢能力，增强脂代谢相关酶的含量、活性，调节脂代谢的相关受体，从而达到调节血脂水平的目的［58］。本研究Meta分析结果也显示，五禽戏、八段锦、太极拳优于普通有氧运动。有相关研究也证实了这一观点，Chan等将249名患高血压的成年人随机分为太极拳组和快走组，在运动强度、时间相同的条件下进行为期3个月的运动干预，发现太极拳对血脂各指标的调节效果要优于快走组［45］。原因主要从传统健身功法的特殊性上进行阐释：①传统健身功法的动作特点。其动作相比普通有氧运动更缓慢、柔和、连贯、多样，在练习过程中，可促使内脏和肌肉受到协调性牵引,促进胃肠蠕动,增强消化功能，从而使湿浊排出体外,调节血脂［19］。②传统健身功法的呼吸特点。其呼吸相比普通有氧运动更强调深、细、匀、长，在练习过程中通过控制呼吸，可以调节植物神经平衡［59］，进而增加交感神经系统的活性以调节激素敏感性脂肪酶，最终调节脂质代谢［33］。③传统健身功法的心理特点。其相比普通有氧运动更注重身心融合练习，以最大程度提高身心健康［60］，在练习过程中，通过调节人体的肠道菌群的结构影响空腹诱导脂肪因子（asting-induced adipocyte factor，FIAF）［61］，从而调节患者血脂。因此，传统健身功法可以更好地改善血脂水平。

分别观察TC、TG、HDL-C、LDL-C指标的网状Meta分析结果，皆是五禽戏排在首位，且传统Meta分析的结果也认为五禽戏调节血脂各指标的效应量最大，说明五禽戏相比八段锦、太极拳、易筋经在改善成人血脂方面更具优势。与pan等通过网状Meta分析方法评价不同健身气功对中老人血脂疗效间比较的结果一致［12］。但其内在机制尚不清楚，有待进一步研究。同时也发现易筋经整体排列相对靠后，说明易筋经调节血脂的疗效相对不显著。刘晓丹等以64名老年女性为对象，随机分为易筋经组和对照组，探讨健身气功易筋经对老年女性血脂的影响，试验结果显示TC、TG练功前后的变化差异未见显著性［31］。原因除与本研究纳入相关文献较少有关外，还可能与易筋经呼吸自然、精神内守、变易筋骨的练习特点有关。研究表明，易筋经在习练过程中反复伸展、收合胸廓，对呼吸肌刺激相对较大［62］，所以易筋经可能更偏向于对呼吸系统相关疾病产生有益影响。

3.2 本研究的局限性与建议

应用网状Meta分析方法对传统健身功法调节血脂进行评价，仍存在一定局限性：①从研究特征上看，本研究纳入的被试者超过50%以上为慢性疾病共病患者以及25.7%的无病症人群，同时地区环境、性别及年龄都存在差异，可能会导致研究间存在不一致性。②从研究设计上看，不同研究设计的干预周期、强度、频率和时间也略有不同。③从文献筛查上看，本研究虽然对国内两大数据库、国外四大数据库进行全面检索，但仍存在漏检的可能；同时在纳入文献上，不同干预措施文献数量差异相对较大。例如易筋经相关文献仅1篇，难以客观解释其对血脂异常患者的干预疗效。④从研究方法学上看，SUCRA曲线被用来估计不同干预之间疗效的排名概率，具有一定局限性，结果应该被谨慎解释。

鉴于以上局限性，对日后开展RCT研究时建议：①RCT的设计和报告需参照国际规范，例如，2013年版SPIRIT声明［63］和2010年版CONSOR声明［64］，从而提高研究和报告质量；②研究的结局指标及指标评价标准可按照COMET数据库提供的核心指标集确定，利于数据的再利用，并减小因评价标准不同所致的临床异质性；③开展不同传统健身功法的直接比较的RCT，弥补间接比较的缺陷。

4 结论

综合传统Meta分析与网状Meta分析结果，4种传统健身功法（五禽戏、太极拳、八段锦、易筋经）对调节成年人血脂均具有一定疗效；五禽戏相比其他干预措施对调节血脂各项指标（总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）的疗效最为显著。鉴于本研究的局限性，后续研究需要对被试者疾病状况进行分类和探讨，并进一步研究锻炼时间和频率对血脂参数的影响。此外，未来还需要更多的高质量临床试验加以证明。