曹雪梅，王 珏，苏 娅，陈明岭

（1.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院皮肤科，四川 成都 610075）

荨麻疹又称“瘾疹”“风瘙痒”“风㾦㿔”等，是由于皮肤、黏膜血管通透性暂时性增加引起的局限性隆起，主要表现为突发瘙痒性风团，一般消退较快，退后不留痕迹。西医治疗常选用抗组胺药、激素、紫外光等，但疗效一般，容易复发。而中医辨治荨麻疹有着独特的优势，在缩短病程、减少复发方面的治疗效果优于西医。陈明岭教授运用六经辨证将大部分患者辨为太阳阳明合病（太阳表证兼阳明湿热），选用麻黄连翘赤小豆汤加减化裁，大部分患者均能取得理想的疗效。本文总结了陈教授临床辨证经验及用药经验，附医案两则。

1 病因病机

中医认为，荨麻疹的核心病因在于风邪入体，主要是由于人体腠理不密，风气袭表，风邪与气血相搏而成“疮”。如《诸病源候论·风瘙隐疹生疮候》中曰:“人皮肤虚，为风邪所折，则起隐疹。”《金匾要略·中风历节病篇》言：“邪气中经,则身痒而瘾疹。风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒。”而四川地区炎热潮湿，当地人多嗜食辛辣油腻之品，脾胃受损，运化失司，水液停聚热化，内外合邪，湿热蕴积于里，致使当地人多胃肠湿热。在此基础上，又恰逢风邪侵袭太阳肌表经络，腠理闭塞，邪不外达，内传于里，与素体之阳明湿热相合，与气血搏结于肌肤而发。

2 荨麻疹太阳阳明合病证表现

太阳即足太阳膀胱经，太阳分为体之太阳、经之太阳、腑之太阳，即全身毫毛肌腠、头项脊背、膀胱腑。因此外邪可袭体表、膀胱经、膀胱腑，致正邪交争、太阳之气不利而出现身痒、脉浮、恶寒发热、头项强痛、或小便不利等症。荨麻疹如“皮肤上的感冒”，风邪侵袭太阳之体，即肌肤腠理，则局部起风团而身痒。如《诸病源候论· 风瘙身体瘾疹候》所载：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙隐疹。”故荨麻疹应属太阳病，治宜辛温发汗，如《伤寒论》第23条所言: “太阳病，得之八九日……以其不能得小汗出，身必痒。”

阳明病，胃家实是也。阳明病即胃肠邪实所致，可出现身热、汗出、恶热、口渴、便秘等症状。如《伤寒论》所言：“阳明病……身热、汗自出，不恶寒，反恶热也。”四川地区气候炎热潮湿，当地人嗜食辛辣炙煿之品，使胃肠湿热壅盛，内不得疏泄，外不能透达，郁于肌肤而发红色风团，故阳明邪实亦可导致荨麻疹的发生。如《内经》所云：“阳明主肌肉，属胃与大肠，亦有冷热分痛痒，不可不审。”《素问》云：“若赤疹者，由冷湿搏于肌中，风热结成赤疹也。遇热则极，若冷则瘥也。”

因此，荨麻疹之太阳阳明合病证主要临床表现如下：风团色红或白，骤起骤消，瘙痒，遇热易发或加重，或有发热恶寒，无汗或汗出不畅，口渴或口臭，舌红或舌尖红，苔薄黄或薄黄腻，脉浮滑。治疗太阳阳明合病（湿热兼表）当因势利导，给邪气以出路，在太阳之湿热、表邪当以发汗，使邪气随汗出表，在阳明之湿热当利尿，使湿热随尿液而泄。如东垣所云：“邪在表者，宜急汗之；在表之里，宜渗利之。”《医宗金鉴》曰：“热盛者清之，小便不利者利之，里实者下之，表实者汗之，皆无非为病求去路也。”因此荨麻疹之太阳阳明合病宜表里分解，太阳阳明两经并治，选用麻黄连翘赤小豆汤为主方，恰合病机。

3 麻黄连翘赤小豆汤的应用

麻黄连翘赤小豆汤首见于《伤寒论》：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”麻黄连轺赤小豆汤组方为麻黄、连翘根、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、甘草，该方张仲景用以治疗阳明湿热兼太阳表证，清代医家吴谦为代表的医家认为其病机为素有湿热蕴结阳明，又适逢太阳外邪侵袭，邪气入里化热，与湿热胶结，又因腠理不开，水道不利，湿不得泄，热不得越，使湿热之势更盛，充斥内外，外溢肌肤所致，治疗原则为发汗、利小便。故仲景拟麻黄连翘赤小豆汤方，外泻皮毛而内泻湿热，表里分解，两经并治。杏仁、赤小豆泄肉理（阳明）湿热，生姜、梓白皮泄肌表（太阳）湿热，麻黄、杏仁开宣肺气、使风邪与湿热从汗而出太阳，赤豆、连轺（即连翘根）、梓皮导湿热从小便而出阳明，甘草、大枣健脾和中以安太阴之气。现代中药材中无梓白皮和连轺，故现在临床上多用桑白皮代梓白皮清热祛湿，连翘代连轺开汗孔而散湿热。麻黄连翘赤小豆汤原方用于治疗黄疸病，但中医异病同治理论认为虽疾病不同，但若病机及证型相同，便可使用同一治则、方剂进行辨治，因此该方在临床各科得到广泛应用。现代药理研究指出，麻翘赤豆汤能抗过敏止痒，具有抗Ⅰ型变态反应的作用，能够抑制组胺释放，抑制肥大细胞脱颗粒，阻止IgE抗体的产生，并且拆方实验结果显示，清热利湿组在抗Ⅰ型变态反应的各方面都优于解表散邪组和调和营卫组，提示清热利湿法对于抗Ⅰ型变态反应有重要作用。

4 陈明岭教授临证经验

4.1 辨证经验 胡希恕认为“六经来自八纲”，三阳病病性为阳（实热），三阴病病性为阴（虚寒）；太阳、少阴为表，少阳、厥阴为半表半里，阳明、太阴为里。陈明岭教授在辨治荨麻疹过程中先辨阴阳，次辨表里，以定六经。首先通过患者神态、面色、舌苔、脉象等分辨阴阳，神态清明、面色红润、舌红苔黄、脉洪大有力者为阳，精神疲倦、面色苍白、萎黄、舌淡苔白、脉沉无力者为阴；其次辨表里，皮疹发于皮肤、恶寒发热，脉浮等以肺卫皮毛轻症为主的证候，为邪气在表的体现，但由于患者平素体质的不同，其寒热的轻重有所差异，正气稍弱者，微发热或不发热；体质偏热者，微恶寒。身热、口渴、便秘等以脏腑、气血受邪为主的症状，为邪气在里之表现。寒热往来为邪在半表半里之典型表现。四川人多为湿热阳性体质，在荨麻疹发作时多有表里同病，病性为阳，故将荨麻疹辨证为太阳阳明合病。如仲景所言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”临证时大多数患者表里阴阳证候并不典型，就诊时或无恶寒发热、身热口渴等症状，只要舌脉符合亦可辨为该证。

4.2 用药经验 太阳表证合阳明湿热证首选麻黄连翘赤小豆汤为主方，并在辨证论治基础上结合辨病论治。荨麻疹以瘙痒为主要症状，以风邪为主要病因，分内风与外风，外风致病者宜祛风止痒，故可在麻翘赤豆汤中加用祛风止痒药，如荆芥、防风、地肤子等，外风致病以表虚不固为先，可根据表虚的程度酌情加益气固表、调和营卫药，如黄芪、白术、桂枝、白芍等。内风多由血虚、血燥所致，若兼有血虚风燥者，可少量加用滋阴养血、润燥止痒药，如女贞子、墨旱莲、五味子、乌梅等。若风邪太甚，瘙痒剧烈者加用重镇熄风止痒药，如煅磁石、石决明、珍珠母等。瘙痒剧烈、病程较长时重视虫类药物的使用，虫类药一般都具有祛风止痒、活血通络之功，对于治疗顽固性瘙痒疗效显著，如乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、蝉蜕等。陈教授还认为荨麻疹发病与血热和气血搏结有关，治宜凉血活血润燥，故加凉血活血药促搏结之气血消散，亦取其“血行风自灭”之意，如生地、赤芍、牡丹皮等。另随证加减，热象重者加桑叶、石膏；影响睡眠者加牡蛎、龙骨。

5 病案举隅

5.1 医案一 患者王某，女，30岁，于2022年3月13日就诊。主诉：皮肤风团伴瘙痒6+天。现病史：患者近日因天气变化受凉后出现全身突发散在风团，色红，部分融合成片，数小时内消退，退后不留痕迹，以躯干及上肢风团发作较多，瘙痒剧烈，遇热易发，夜间尤甚，自行服用皮敏消胶囊后症状无明显缓解。刻下症见：双上肢及腰腹部少量红色抓痕，周身瘙痒，遇热后及夜间易发，无汗，口渴口臭，大便稍粘腻，舌尖红，苔薄黄腻，脉浮滑。西医诊断：急性荨麻疹。中医诊断：瘾疹。中医辨证：太阳阳明合病。方选麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄5 g，连翘15 g，赤小豆20 g，燀苦杏仁10 g，蜜桑白皮10 g，大枣10 g，甘草6 g，荆芥10 g，防风10 g，桑叶10 g，生石膏20 g，蝉蜕10 g，赤芍10 g，地肤子20 g，白鲜皮10 g，煅磁石20 g，牡丹皮10 g。4剂，水煎服，2 d1剂，3次/d，饭后0.5 h服。

二诊（2022年3月20日）：皮肤风团发作频次减少，瘙痒较前缓解明显，汗出，稍口渴，小便微黄，大便正常，舌苔薄黄腻，脉浮滑。上方生石膏改为10 g。继服4剂。

三诊（2022年3月27日）：风团偶有发作，微痒，无口臭口渴，二便正常，苔白微腻，脉弦滑。上方去桑叶、生石膏。继服4剂。后复诊诸症俱消。

按语：根据患者突发风团伴瘙痒，消退较快，退后无任何痕迹，病程小于6周可诊断为急性荨麻疹。风团发于皮肤、瘙痒、无汗、舌尖红、脉浮属太阳表证，口渴口臭、大便黏腻、舌苔黄腻、脉滑属阳明湿热证，总体辨证为太阳阳明合病。风邪与气血搏结于肌肤而发风团；腠理失司，汗孔闭塞而无汗；正气与邪气相争于体表，气血壅盛于外而脉浮。足阳明胃经湿热壅盛，熏蒸腐食之气上承于口，热邪伤津而出现口渴口臭。方选麻翘赤豆汤加减以解表化湿兼清热，麻黄发汗解表，内散湿热、外解表邪，桑白皮、苦杏仁宣肺利湿、通调水道，连翘、赤小豆清热利湿，大枣、甘草调胃和中，荆芥、防风解表散风、助麻黄发汗祛邪，桑叶、石膏清阳明之热，蝉蜕、地肤子、白鲜皮祛风止痒，煅磁石重镇止痒，牡丹皮、赤芍凉血活血，使搏结之气血消散。二诊汗出表解，热势减退，减轻石膏用量。三诊湿热之势基本消退，恐寒凉之品伤及脾胃，去桑叶、石膏。

5.2 医案二 患者李某，女，65岁，于2022年1月15日就诊。主诉：反复发作荨麻疹7+年，加重1周。现病史：患者7+年前无明显诱因躯干及四肢出现散在风团伴瘙痒，时起时消，1～2次/d，约1 h后完全消退，自行服用多种抗组胺药（具体不详）后病情缓解，此后7年间患者荨麻疹反复发作。患者1周前无明显诱因全身再次出现风团，大多数融合成片，剧烈瘙痒，消退时间延长，夜间多发，自行服用氯雷他定片和盐酸西替利嗪片后无明显好转。刻下症见：全身多处抓痕、血痂，腰腹部可见褐色色素沉着，全身皮肤干燥，纳眠差，口干口臭，舌红中央有裂纹，舌苔黄厚腻，脉弦滑。中医诊断：瘾疹（太阳阳明合病）。西医诊断：慢性荨麻疹。方药：麻黄5 g，连翘20 g，赤小豆20 g，燀苦杏仁10 g，蜜桑白皮10 g，大枣10 g，甘草6 g，地肤子10 g，白鲜皮10 g，珍珠母20 g，龙骨15 g，蝉蜕10 g，全蝎1条，赤芍10 g，生地10 g，乌梅10 g，五味子15 g，生石膏10 g，徐长卿10 g。7剂代煎，1袋/次，1次/d，饭后0.5 h温服。西药处方：依巴斯汀片1盒（10 mg口服，qd），富马酸卢帕他定片2盒（10 mg口服，qn）。

二诊（2022年2月7日）：风团发作频率降低，2～3 d发作一次，瘙痒较前减轻，消退时间较前缩短，抓痕变淡，皮肤干燥情况好转，睡眠好转，仍有口干口臭，纳差，舌红中央裂纹，舌苔薄黄腻，脉弦。上方去龙骨、徐长卿，生石膏用量调整为15 g，加知母10 g，白豆蔻10 g。继服7剂。

三诊（2022年2月15日）：风团基本未再发，1周仅发作1次，瘙痒明显减轻，皮肤未见明显抓痕，色素沉着变淡，皮肤润泽，口干口臭好转，眠可，食欲较前增加，便干，舌淡红，中央裂纹变浅，舌苔薄黄微腻，脉弦。上方去生石膏、知母、全蝎、珍珠母，加牛蒡子20 g。继服7剂。停用卢帕他定片，仅以依巴斯汀片维持，后逐渐减量。后复诊诸症俱消。

按语：该患者西医诊断为慢性荨麻疹，属中医瘾疹范畴。患者全身多发风团，瘙痒剧烈，口干口臭，舌红苔黄腻，脉弦滑，可辨为太阳阳明合病。皮肤干燥，腰腹部色素沉着，夜间多发，舌有裂纹等症状属阴虚与瘀血，其因患病多年，反复发作，久病气血运行不畅，耗伤阴血，多瘀多虚所致。故该证以太阳阳明合病为主，兼阴虚与血瘀。因患者病情较重，予中西医结合治疗。中医以麻黄连翘赤小豆汤为主方分解表里，清热利湿止痒，因患者瘙痒剧烈，影响睡眠，原方止痒效果不强，加用地肤子、白鲜皮、徐长卿、蝉蜕祛风止痒，珍珠母、龙骨重镇止痒安神，乌梅、五味子滋阴润燥止痒，全蝎活血通络、搜风止痒，并以赤芍、生地凉血活血，生石膏清阳明热。西医治疗以两种抗组胺药联用抗过敏止痒，增强疗效。二诊患者仍有口干口臭、纳差、舌红，是以阳明湿热重所致，加重石膏用量，并以知母滋阴清热，白豆蔻行气除湿。三诊病情好转，阳明湿热俱除，瘀血亦去，故去生石膏、知母、全蝎、珍珠母等碍胃有毒之品，加牛蒡子润肠通便，并逐步减抗组胺药用量维持，避免反弹复发。

6 总结

陈明岭教授因地制宜，将荨麻疹病因与当地人体质结合考虑，运用六经辨证将多数荨麻疹辨为太阳阳明合病，选用麻黄连翘赤小豆汤为主方，并根据多年临床经验，在此基础上加用凉血活血药及多种止痒药，并随证加减，共奏表里分解、祛风止痒、清热利湿之功。陈教授亦不排斥使用西药，对于瘙痒剧烈、病情严重的患者，善于使用抗组胺药、激素等西药，采用中西医结合的治疗方案，疗效更加确切，患者依从性及满意度更高。