周 易 毕文婷 徐鑫宇 胡 敏 刘华蔚

口腔颌面部间隙感染是口腔颌面部及颈部筋膜间隙细菌感染引起的急性化脓性疾病，是颌面外科最常见的急重症疾病之一。口腔颌面部间隙感染患者除了有局部红肿热痛等症状外，还会出现呼吸道危象或伴发全身系统性疾病。若治疗不及时或治疗不当，感染往往发展迅速，易导致海绵窦血栓性静脉炎、脓毒血症、纵隔感染及休克等严重并发症，严重时可危及患者生命。老年患者由于机体抵抗力较弱且常伴有如糖尿病，冠心病等系统性疾病，发生颌面部间隙感染后往往症状更为严重，进展更加迅速[1]。口腔颌面部间隙感染传统治疗方案为全身应用抗生素抗感染治疗，局部行切开引流，术后需每日对脓腔进行冲洗换药，换药治疗时往往会引起患者剧烈疼痛，并且耗时较长，会极大地增加医护人员日常工作负担。负压封闭引流技术(Vacuum SealingDrainage，VSD)是利用持续高负压及时清除引流区域的渗出物和坏死组织，进而促进局部微循环改善和组织水肿的消除，加速创面愈合的一种技术。VSD 常用于骨科创伤及感染的治疗，近年来在口腔颌面部应用的报道逐渐增多，本文主要探讨VSD 技术在60 岁以上的老年人颌面部间隙感染的应用。本研究收集分析2015 年1 月至2021 年3 月期间54 例颌面部间隙感染老年患者的临床资料，现报告如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料 2015 年1 月-2021 年3 月就诊于我院的颌面部多间隙感染老年患者共54 例，其中男性28 例(VSD/ 对照10/ 18)，女性26 例(VSD/ 对照12/ 14)，患者年龄范围62～84 岁，平均年龄68.5±5.3 岁。

1.2 感染来源 结合螺旋CY 检查及详细追问病史，牙源性感染来源38 例(VSD/ 对照14/ 24)，腺源性感染来源8 例(VSD/ 对照4/ 4)，另外8 例感染来源不明确(VSD/ 对照4/ 4)。

1.3 纳入标准 ①60 岁以上老年患者；②口腔颌面部间隙感染其临床及影像学检查提示有脓肿形成，具有切开引流指征；③感染累及两个以上间隙，无颅内感染或纵隔感染；

1.4 治疗 入院时依据经验给予头孢曲松钠2g Qd+奥硝唑0.5g Rid 静脉抗炎，术中术后将引流液细菌培养，根据药敏结果调整抗生素应用(抗生素的调整参照经验治疗的效果)。

所有患者均行急诊全麻下手术切开引流，沿皮纹方向在脓肿低位切开，参照术前CY 检查感染累及的范围，钝性充分分离感染累及的各间隙并使各间隙相互连通，切口大小以刚好可充分分离各间隙为准，多为4cm～6cm，若感染累及范围较广，单个切口无法有效引流时，做多个距离较远的切口，比如颞部切口、颌下切口，颈前切口等，并使各个切口内部腔隙互相连通。脓腔内3%双氧水、生理盐水大量交替冲洗，清除已坏死组织。

VSD 组：清洁皮肤，修整VSD 敷料大小，将引流管，冲洗管插入敷料，自切口处将敷料置入脓腔。对于相互连通的多个不同方向的间隙，可放置多个不同方向的VSD 敷料，分别置入深部脓腔当中，对于距离较远不连通的感染间隙，则在其独立切口中分别置入敷料。切口外覆盖VSD 配套的生物半透膜。引流管穿出切口后通过三通装置相连至总引流管，并连接负压吸引装置。给予100mm Hg～200mm Hg 持续负压吸引，5～7d 更换VSD装置。冲洗管接生理盐水冲洗，20ml/ h，每日床旁看病人检查负压装置有无漏气，若出现漏气的情况，应及时处理，在漏气的地方增加覆盖半透膜材料；每次查房将冲洗液开至最大流速冲洗100ml，防止局部坏死物质堵塞引流管，若发现敷料或引流管堵塞，则需立刻更换VSD 装置。观察患者全身情况好转，复查各项指标基本正常，引流管内引流液颜色正常后拆除VSD 引流，伤口覆盖纱布观察1～2d，伤口无异常渗出后让患者出院，若有脓液渗出，重新覆盖VSD 引流。

对照组：采用传统治疗方法，乳胶管制作半管引流，半管在切口处固定，每日生理盐水+3%双氧水沿半管冲洗切口至引流液清亮，每日冲洗换药2 次。

术后积极行抗感染及支持对症治疗，纠正贫血、休克、低蛋白血症等全身状况，对伴有糖尿病患者应用胰岛素控制血糖并请内分泌科医生会诊调整药物应用。

两组病人间隙感染控制后均视情况让切口自然愈合或行二次缝合，必要时行局部植皮(图1)。

图1 VSD 组及对照组病例术后情况图

1.5 观察指标 对病人平均住院时间(d)、治疗期间疼痛评分、医生换药时间(min)、院内感染发生率进行分析。

1.6 统计学方法 统计学软件为SPSS 25.0，计数资料采用t 检验、χ2检验，数据以表示，P＜0.05 为差异具有显著性。

2.结果

2.1 一般资料 VSD 组与对照组年龄，性别，感染来源，合并系统性疾病患者数无明显差异(P＞0.05)，见表1。两组多间隙感染累及间隙情况，见表2。

表1 VSD组与对照组一般情况分析

表2 VSD组与对照组多间隙感染分布

2.2 治疗结果 所有54 例患者均急诊行切开引流术，术后继续抗感染及换药治疗病情明显好转或痊愈后出院。VSD 组患者平均住院日(10.0±4.3d)，对照组患者平均住院日(16.3±9.2d)，VSD 组住院时间明显短于对照组，两组之间差异有统计学意义(P＜0.05)；两组病例术前疼痛评分无明显差异(P＞0.05)；VSD 组术后换药疼痛评分(3.8±0.8)明显低于对照组(7.6±0.8)，两组之间差异有统计学意义(P＜0.05)；VSD 组医生换药时间(16.7±3.5min/ d)显著低于对照组(65.0±8.8min/ d)，两组之间差异有统计学意义(P＜0.05)。

VSD 组术后院内感染发生率明显低于对照组，两组之间差异有统计学意义(P＜0.05)。VSD 组2例(9.0%)院内感染，为肺炎克雷伯菌肺炎；对照组10 例(29.4%)发生院内感染，10 例均为切口感染，其中8 例铜绿假单胞菌，2 例鲍曼不动杆菌感染，两组均未见发生静脉血栓。见表3。

表3 VSD组与对照组住院时间、换药时间、疼痛评分及院内感染分析

3.讨论

3.1 老年人颌面间隙感染的抗生素治疗 对于老年人颌面部间隙感染，因其机体免疫功能较弱，感染往往进展迅速，症状更加严重，且控制感染更加困难，因此最初选用的抗菌药物要广谱，必要时可联合多药运用。待细菌培养及药敏试验结果得出后，更换广谱抗菌药物为针对病原菌的窄谱抗菌药物，行降阶治疗[2]。Adovicˇa A 等许多学者认为，应用头孢曲松钠注射液+奥硝唑注射作为颌面部间隙感染经验性用药是比较合适的[3]，二者联合基本可覆盖大部分细菌感染。头孢类及奥硝唑其临床副作用相对较少[4]，喹诺酮类抗生素也具有良好的广谱抗菌效果，但老年人特别是合并肝肾功能异常者应用应慎重[5]。我们临床经验性应用头孢曲松钠注射液+奥硝唑治疗5～7d，复查血常规正常后停药，视引流情况决定局部换药的时间，两组均获得良好的治疗效果，未发生明显的药物副作用。

3.2 老年人颌面间隙感染的临床特点 在免疫功能方面，老年人免疫功能减退，对感染性疾病的敏感性降低，局部症状加重时间延长[6]，就诊时通常病情较重，感染累及间隙较多。此时只能通过局部切开引流等有创手段治疗，有创治疗也相应地延长了其住院时长。

在合并全身疾病方面，老年人口腔颌面间隙感染合并其他系统疾病的比例较高，其中以高血压，糖尿病，冠心病为主[7]。在治疗时需注意其全身情况。糖尿病常被认为是颌面部间隙感染的重要影响因素[8]，有文献报道伴糖尿病的间隙感染患者住院时间明显延长，其感染后常导致难以控制的高血糖，而高血糖又进一步加重感染，二者互为因果，使感染较难控制[9]。因此对于糖尿病患者，需入院后即给予胰岛素控制血糖，并请内分泌科会诊，良好的血糖控制有利于感染的控制。本文中两组病例伴糖尿病的比例无明显差异，可以排除糖尿病对治疗效果及住院时间的影响。另外对于老年冠心病患者也需要特别注意其术后护理，术后的局部疼痛等因素会增加心肌耗氧量，有引发冠心病发作的风险。对于间隙感染患者，术后的日常换药操作通常伴随较重的疼痛，对冠心病患者应特别关注其血压心率等反映心肌耗氧量变化的指标。

3.3 VSD 与常规引流在老年人颌面间隙感染中的应用比较 VSD 引流技术早期应用于骨科创伤及感染的治疗，近年来有学者将其应用于口腔颌面部感染，取得了较好的临床疗效。其持续的负压吸引，可刺激血管生长改善组织微循环，促进肉芽组织生长，Kremers 等[10]观察到,在成纤维细胞培养物暴露于VSD 间歇机械应力,细胞增殖标记p38蛋白激酶和所附的转录因子有显著增加。另有研究表明，应用VSD 装置的创面渗液中血管内皮生长因子(VEGF)的高表达,VEGF 是血管再生的重要促进因素[11]。同时VSD 可提高血清中IGF1、一氧化氮的表达,其中IGF1 对血液循环及细胞再生有促进作用。而创面周围组织中的一氧化氮可改善局部血液供应,进而促进创面愈合[12]；减轻组织水肿，Rasseto 等[13]发现VSD 装置可及时清除创面内产生的部分渗出物,从而降低创面水肿。

本组病例采用VSD 引流与常规半管引流进行对比应用，VSD 组医生术后换药时间与平均住院时间均明显少于对照组。VSD 组换药仅需观察半透膜封闭情况，调节输液器流量冲洗伤口，必要时更换半透膜；对照组伤口纱布覆盖，每日伤口会有大量脓液流出，医生每日至少需换药2 次，对于渗出特别多的患者需多次换药，每次换药需消毒伤口后行局部冲洗治疗，需消耗较多的时间。VSD 组换药时间较对照组明显减少(16.7±3.5min/ d vs 65.0±8.8min/ d)，极大地减少了医务人员劳动量，提高了治疗效率。患者术前疼痛评分两组无明显差异(6.4±0.9 vs 5.8±0.7)，其疼痛原因多为切开引流前因脓液压力、炎性坏死物质刺激等因素产生的疼痛；术后换药疼痛评分VSD 组明显轻于对照组(3.8±0.8 vs 7.6±0.8)，VSD 组换药时只需调整流速进行冲洗及黏贴半透膜，而对照组为传统治疗方法，需要将冲洗管或注射器冲洗针头沿引流半管伸入切口内进行冲洗，冲洗液过程中冲洗液直接进入触碰伤口会刺激周围神经引起剧烈疼痛，有时冲洗过程中会有少量出血，这些均会给患者带来心里阴影，畏惧换药，疼痛甚至会诱发部分患者心血管疾病发作。

VSD 组有2 例院内感染为肺炎克雷伯菌感染；对照组10 例院内感染均为切口感染，8 例铜绿假单胞菌，2 例鲍曼不动杆菌感染。VSD 组无1 例发生切口院内感染，而对照组因长期换药切口院内感染发生几率高达29.4%(10/ 32)，说明半透膜可有效的隔绝外界环境，降低切口院内感染的发生率。本组病例均老年间隙感染患者，多伴全身系统性疾病或体质虚弱，活动能力较弱，特别是VSD 组患者因负压吸引限制很少下地活动，增加了肺部感染发生的几率。另外，伴发多种基础疾病，且并发严重感染的老年人是发生静脉血栓高危人群，加之应用VSD 装置需长期卧床，导致血流迟缓更加大了静脉血栓的发生风险。本文两组均未出现静脉血栓，但由于样本量较少，我们认为仍需重视使用VSD 装置时对静脉血栓发生的预防。

3.4 VSD 应用中存在的问题根据我们的临床应用经验，虽然VSD 在老年颌面部间隙感染的应用中有诸多优势，但是其仍存在部分需注意的问题：(1)颌面部形态不规则，颈部褶皱多，半透膜封闭较困难，经常出现边缘漏气；男性患者胡须生长旺盛者或切口位于头皮者生长的毛发会将半透膜撑起，导致局部漏气。对于边缘漏气的情况，需要每日查房时检查VSD 装置边缘密封情况，发现漏气及时重新覆盖半透膜。近年来随着应用经验增多，我们对VSD 装置的使用方法也进行了一定改良，将剪裁好的VSD 敷料置入脓腔中，负压引流管及冲洗管穿入敷料中，缝线关闭创口后，用生物半透膜覆盖创口。此改良方法可有效降低漏气发生几率，近年来使用此改良方法的文献也均报道取得了较好的疗效。(2)对于感染严重涉及间隙较多的患者，可能由于应用时间较长或装置堵塞等原因需更换VSD 装置，增加了患者的治疗费用。(3)VSD应用后因为需要持续吸引，患者大部分时间需要在病床上长期卧床，不能远离负压吸引装置，使其活动量不足，加之老年患者抵抗力较弱，增加了医院内肺部感染的发生率，同时增了静脉血栓的发生风险。对于肺部感染我们应注意加强护理排痰，有条件应使用排痰仪；针对静脉血栓的风险，则需要注意早期护理干预，包括嘱患者多饮水，清淡饮食，卧床时抬高下肢20°～30°，促进静脉回流，必要时按摩下肢，使用血栓弹力袜等促进静脉回流，防止血栓形成。(4)床旁负压持续吸引产生的噪音、局部负压引流管限制患者活动等因素可能会影响患者休息。

综上所述，VSD 在老年患者的应用契合老年患者颌面间隙感染的特点，可促进感染伤口愈合，缩短住院时间，减轻患者疼痛，减少切口感染几率，并且可有效减轻医务人员劳动强度，在临床上值得推广应用。