张清素，宋晓峰，郭 凯

汝州市第一人民医院心血管内科，河南 汝州 467599

室充盈或射血能力受损的急性临床表现主要为胸闷、呼吸困难、心率加快、乏力，病情严重者可引起多脏器的功能衰竭，出现呼吸、心跳骤停、猝死可能［1］。急性心衰（Acute heart faioure,AHF）可分为射血分数保留（Heart failwre with presxerved ejetion fraction,HFPEF）和射血分数降低（Heart failwre with reduced ejetion fraction,HFREF）。HFPEF是舒张功能不全而左室射血分数（Left ventricular ejection fraction,LVEF）基本正常的心力衰竭类型，而HFREF是存在心力衰竭的症状及体征且LVEF降低的心力衰竭类型，两者均能严重影响患者的生存质量［2］。虽然HFPEF和HFREF的症状基本相似，但两者的发病机制、治疗方法等均有明显差异。目前，无创呼吸机（Non-invasive ventilator,NIV）广泛应用于AHF治疗，NIV是通过口鼻面罩增加患者体内氧流量，排除体内CO2通气的治疗方式，具有无创伤性、灵活性、易被接受等特点［3］。本研究旨在比较NIV在HFPEF和HFREF的AHF患者中的应用效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2019年10月汝州市第一人民医院收治的80例失代偿期心力衰竭并于住院期间AHF发作需应用NIV治疗的患者作为研究对象。根据LVEF将患者分为HFPEF组（LVEF≥45%）与HFREF组（LVEF＜45%）。其中HFPEF组31例，男18例，女13例，平均年龄（68.05±10.21）岁，平均收缩压（128.32±18.45）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平 均 舒 张 压（75.47±12.11）mmHg，合并高血压17例，糖尿病8例，冠心病10例，NIV使用时间（123.87±9.36）h。HFREF组49例，男30例，女19例，平均年龄（69.73±9.62）岁，平均平均收缩压（119.74±16.88） mmHg，平均舒张压（78.09±13.65）mmHg，合并高血压15例，糖尿病15例，冠心病19例，NIV使用时间（79.15±10.40）h。两组患者血压水平、高血压人数、糖尿病人数、冠心病人数、年龄、性别等资料比较具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

纳入标准：符合AHF的诊断标准［4］。排除标准：先天性心脏病；限制型心肌病；重度瓣膜狭窄；心包疾病。

1.2 研究方法

采用美国伟康S/D 20型NIV治疗，经口鼻面罩双向正压通气，根据患者情况适当调节通气时间、压力、呼吸频率，直至完全撤机。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者一般资料。（2）采集两组患者空腹静脉血5mL，离心，血清提取后备用。采用全自动生化分析仪检测氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、乳酸（Lac）水平。（3）采用全自动血气分析仪检测pH值、氧饱和度（SaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、碳酸氢根（HCO3）、氧分压（PaO2）水平。（4）采用彩色多普勒仪检测LVEF、左室舒张末内径（Left ventricular end-distolic diameter,LEVDD）、肺动脉压（pulmonary artey pressure,PAP）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料情况

两组患者性别、年龄、平均血压水平，高血压人数、糖尿病人数、冠心病人数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。HFPEF组NIV使用时间明显高于HFREF组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料情况

2.2 两组患者应用NIV前后生化指标情况

与同组使用NIV前比较，HFPEF组患者使用NIV后Lac水平明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），NT-proBNP、hs-CRP、RBC、Hb、BUN、Cr水平虽有降低，差异无统计学意义（P＞0.05）；HFREF组患者使用NIV后NT-proBNP、Lac水平明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），hs-CRP、RBC、HB、BUN、Cr水平有降低，差异无统计学意义（P＞0.05）；HFREF组患者使用NIV后NT-proBNP、Lac水平明显低于HFPEF组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者应用NIV前后生化指标情况（±s）

表2 两组患者应用NIV前后生化指标情况（±s）

指标NT-proBNP（ng/L）hs-CRP（mg/L）RBC（×109/L）Hb（g/L）BUN（mmol/L）Cr（mmol/L）Lac（mmol/L）HFPEF组（n=31）应用前12 898.13±2 007.56 58.05±7.32 4.25±0.63 125.01±23.92 9.12±1.44 117.23±48.90 4.11±1.08应用后11 355.26±1 130.28 54.27±7.13 4.07±0.65 119.76±25.33 8.53±2.15 125.64±16.89 2.28±0.73 HFREF（n=49）应用前12 365.01±1 984.45 51.96±7.12 4.36±0.67 124.83±24.57 9.05±1.21 119.37±51.34 2.51±0.84应用后5 162.47±638.93 48.32±6.98 3.99±0.70 115.21±26.11 7.98±2.32 127.45±13.60 1.92±0.66

2.3 两组患者应用NIV前后血气分析指标情况

与同组使用NIV前比较，HFPEF组患者使用NIV后PaCO2水平升高，PaO2、SaO2水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05），HCO3水平有升高，差异无统计学意义（P＞0.05）；HFREF组患者使用NIV后PaCO2、PaO2、SaO2水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05），HCO3水平有升高，差异无统计学意义（P＞0.05）；HFREF组患者使用NIV后pH值、PaCO2、PaO2、SaO2、HCO3水平与HFPEF组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者应用NIV前后血气分析指标情况（±s）

表3 两组患者应用NIV前后血气分析指标情况（±s）

指标pH PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）SaO2（%）HCO3（mmol/L）HFPEF组（n=31）应用前7.41±0.12 42.67±6.61 62.04±7.25 84.57±5.99 28.97±4.13应用后7.42±0.11 39.22±7.18 85.83±8.72 92.94±4.15 24.50±3.47 HFREF组（n=49）应用前7.38±0.11 40.58±6.87 63.55±7.13 85.10±5.86 28.73±4.05应用后7.40±0.09 38.99±7.53 86.26±8.34 91.06±4.22 24.12±3.28

2.4 两组患者应用NIV前后超声指标情况

与同组使用NIV前比较，两组患者使用HIV后LVEF值升高，LEVDD缩小，PAP降低；HFREF组LVEF、LEVDD、PAP水平变化明显优于HFREF组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者应用NIV前后超声指标情况（±s）

表4 两组患者应用NIV前后超声指标情况（±s）

指标LVEF（%）LEVDD（mm）PAP（mmHg）HFPEF组（n=31）应用前50.47±3.23 52.28±5.19 40.01±8.34应用后51.16±2.44 50.73±4.02 33.26±4.19 HFREF组（n=49）应用前36.08±5.35 63.45±7.26 42.18±9.88应用后40.12±3.64 60.51±6.30 35.92±3.71

3 讨论

AHF起病急，病因复杂，可导致患者出现疲乏、心悸、气促及呼吸困难等表现，已成为中老年人致病致死的重要原因。其主要治疗目标是改善临床症状、预防或逆转心脏重构、降低死亡率等。NIV作为AHF发作的非药物治疗措施，在HFREF患者抢救中起到了关键作用。采用NIV可克服气道阻力，缓解心脏负荷，降低心肌张力，从而防止疾病恶化［5-6］。本研究中，HFPEF患者合并高血压较多，收缩压较高，且HFPEF患者临床症状缓解时间更长。高血压可使心脏负性重塑，导致左室肥厚，且增加左室后负荷，加大收缩期室壁压力，损害舒张功能，从而易导致HFPEF发生［7-8］。

NT-proBNP是AHF诊断及评估预后的关键指标，可影响左心室收缩功能，且其含量与心功能分级密切相关［9-11］。AHF患者心室容积增加，压力负荷加重，而应用NIV可减轻心脏前后负荷，增加每搏输出量，改善患者症状。本研究中，应用NIV后，HFREF组NT-proBNP水平低于应用前，且HFREF组NT-proBNP水平低于HFPEF组，说明AHF竭患者应用HIV后能改善患者症状，降低压力负荷，增加有效心输出量，改善心功能。这与杜纪兵等［12-14］的研究结果大致相符。本研究还显示，应用NIV前，HFPEF组Lac水平高于HFREF组，应用NIV后，HFPEF组Lac水平低于应用前，说明HFPEF患者组织耐受缺血缺氧的能力较差，缺血缺氧反应较重，因而Lac水平较高，这与相关研究结果相符合［15-16］。应用NIV后，HFPEF组较HFREF组明显降低Lac水平，说明通过HIV能增加肺通气量，降低氧耗，进而更快速纠正高乳酸血症，从而改善HFPEF患者预后。

NIV在HFPEF及HFREF患者中均疗效确切，可改善血氧状态和心功能。AHF患者应用NIV后，可增加肺泡内压，改善肺水肿，促进氧的弥散，纠正缺氧状态及CO2潴留，恢复患者通气功能，从而降低PaCO2，升高PaO2和SaO2［17］。此外，HFREF为LVEF降低的HF类型，患者心脏前负荷过重，心输出量减少，致使心肌纤维化，心室肥厚，从而增大LEVDD［18］。使用NIV后，NIV可增大胸内压，致使静脉回流减少，改善肺泡通气，增加心肌供氧，从而减轻心脏的前、后负荷，降低左房压力，进而导致LEVDD、PAP下降。HFPEF患者主要表现为向心性肥厚，心脏后负荷加重，而通过应用NIV，致使患者左室跨壁压和后负荷降低，心输出量增加，减少心肌耗氧量，降低心率与血压，从而显著改善心功能。本研究结果发现，应用NIV后，HFREF组及HFREF组患者左室舒张功能、肺动脉压、左室舒张末内径均明显改善，同时HFREF组患者LVEF、LEVDD、PAP水平变化明显优于HFREF组，进一步证实，早期应用NIV能有效抑制急性心衰患者心功能损伤，增加血氧含量，降低内压，增加心输出量，促进心功能恢复［19-20］。

综上所述，NIV在HFPEF及HFREF患者中均疗效确切，可有效改善急性左心衰竭患者的通气功能，提高血氧含量，减轻心脏负荷，促进损伤心功能的恢复，改善患者的生存质量和生活质量，值得临床推广。