齐 霁

(辽宁省沈阳市于洪区人民医院骨外科，辽宁 沈阳 110141)

跟骨的解剖有局部软组织覆盖，其在负重和行走中发挥着重要的作用，跟骨骨折是常见的跗骨骨折，但由于跟骨生理解剖有一定的特殊性，骨折后在临床治疗中具有一定难度，需及时进行手术[1]，传统的闭合撬拔复位术，关节面的解剖复位不满意，牢固性、稳定性较差[2]，切开复位钢板内固定术是临床应用较多的术式，但由于术中需广泛剥离皮瓣，钢板内固定后增加了软组织张力，术后后遗症的发生风险较高[3]，常见于切口感染、坏死、钢板外露等，严重影响治疗进度，本院自采用经跗骨窦入路和跟骨锁定钢板外固定治疗跟骨关节内骨折以来取得满意效果，现将2018年12月-2019年12月在我院就诊的45例(47足)跟骨关节内骨折患者资料进行整理分析，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2018年12月-2019年12月在我院就诊的45例(47足)跟骨关节内骨折患者作为本次的研究对象，其中男性27例(29足)，女性18例(18足)；年龄24-50岁，平均为(37.4±6.2)岁；患者均符合相关的诊断标准[4]；致伤原因包括：交通意外伤24例(25足)，高处坠落伤18例(19足)、其他肾病3例(3足)。受伤时间3小时-6天；骨折Sanders分型：Ⅱ型17足，Ⅲ型30足。本研究经我院伦理委员会审批，所有患者及家属对本研究知情，自愿签署同意书。

2 方法：所有患者行硬膜外麻醉，止血带扎于下肢，患者取健侧卧位，双侧者取俯卧位。于外踝尖下1cm横行切1个3-5cm切口，锐性分离腓骨长短肌腱鞘与跟骨外侧壁并向下牵开，清理跗骨窦内软组织，剥离皮瓣暴露跟骨外侧壁，内翻跟骨，显露距下关节面，翻开跟骨外侧壁骨折块，清除血凝块，将塌陷的关节面骨块撬起，恢复距下关节面的平整。将1枚斯氏针横行钻入跟骨结节下，向下牵引，经切口伸入跟骨结节上方向下推压，纠正跟骨内翻畸形，恢复跟骨高度；外翻斯氏针可纠正跟骨的内翻。挤压复位跟骨膨隆的外侧壁，恢复跟骨宽度，使用克氏针临时固定骨折块，复位后使用C形臂X线机透视跟骨观察复位良好后，选择适合的锁定钢板并塑形，将其置于跟骨外侧皮外，C形臂X线机透视下调整钢板位置，经锁定孔拧入螺钉，将关节面骨块与跟骨前部骨块桥接固定，冲洗后间断缝合皮肤，留置引流，绷带加压包扎，24小时可拔除引流管。

3 观察指标：比较治疗前后患者的跟骨高度、宽度以及跟骨相关角度变化，采用Maryland评分对治疗效果进行评价。统计并发症发生情况。

5 结果

5.1 比较治疗前后患者的跟骨宽度和跟骨相关角度变化：治疗后，患者的跟骨高度增加，宽度变窄，Böhler角扩大，Gissane 角缩小，较治疗前改善明显，P<0.05，有统计学意义，见表1。

表1 比较治疗前后患者的跟骨宽度和跟骨相关角度变化

5.2 比较治疗前后患者的Maryland评分变化：采用Maryland评分对治疗效果进行评价，外观为(8.82±2.44)分、功能为(36.53±6.26)分、活动度为(4.16±0.68)分、疼痛为(39.52±3.41)分，总分为(89.03±9.24)分。

5.3 并发症发生情况：患者中1例出现皮瓣顶端及皮缘坏死，2例距下关节炎，1例腓肠外侧皮神经损伤，并发症发生率为8.5%。

讨 论

跟骨是足弓的重要位置，其周围韧带和血管神经组织分布极其丰富，若发生骨折可造成足跟外形改变和功能丧失[5]，该部位骨折多由于挤压或高处坠落造成，巨大的压缩力导致跟骨外侧塌陷、膨出，出现跟骨骨折，约75%的患者为跟骨关节内骨折[6]，患者表现为足跟剧烈疼痛、肿胀，治疗以手术为主，目前认为，移位>1mm的跟骨关节内骨折具有手术指征[7]，手术治疗包括关节融合术、撬拔复位骨圆针固定、外固定架固定、切开复位内固定等。随着医疗器械和医疗技术的发展，切开复位内固定的治疗效果得到临床广泛认可，但此方式仍存在一定缺陷，例如它使用的广泛的手术入路，切口大，剥离范围广，增加软组织张力[8]，不但对患者创伤大，且增加了术后并发症发生风险，有资料表明，使用切开复位并发症发生率为7.5%-25.0%[9]。

经跗骨窦入路克服了传统的手术缺点，患者创伤较小，可在 C 臂机透视下观察跟骨骨折的长度、高度、内翻角、Bohler 角复位情况，跟骨锁定钢板体积小，可塑性好[10]，能依据患者的跟骨解剖特点进行塑形，通过锁定钢板特有的锁定螺纹及合理的弧度弯曲，使螺钉和钢板成为一体[11]，可以整体固定跟骨骨折块，且跟骨锁定钢板的组织相容性好，对软组织刺激较小，利于术后护理，将其用于皮外固定，通过螺钉与钢板的锁定机制达到角度稳定的目的，利于锁定钢板角度稳定性和解剖形态[12]，有效保证跟骨病灶处的血液供应和血液循环。本组研究中，使用经跗骨窦入路和跟骨锁定钢板外固定治疗跟骨关节内骨折后，患者的跟骨高度增加，宽度变窄，Böhler角扩大，Gissane 角缩小，较治疗前改善明显，使用Maryland评价治疗效果，外观为(8.82±2.44)分、功能为(36.53±6.26)分、活动度为(4.16±0.68)分、疼痛为(39.52±3.41)分，总分为(89.03±9.24)分，疗效确切，术后并发症发生率低。值得注意的是，由于跟骨关节内骨折发生后，周围软组织挛缩、骨折端纤维肉芽组织生长，而使用经跗骨窦入路和跟骨锁定钢板外固定治疗的切口较小、观察范围和操作空间受限，复位时采用牵引、挤压等方法，因此应在受伤后尽早治疗，跟骨外侧皮肤出现褶皱时考虑手术[13-14]，若超过10天，手术的难度将大大增加[15]，术中要求术者的团队紧密合作。根据我院的手术经验，跟骨后关节面需打入2枚锁定螺钉以防止关节面塌陷，对不能使用锁定螺钉的小骨块，可选用克氏针、螺钉做辅助内固定。

综上所述，对跟骨关节内骨折患者采用经跗骨窦入路和跟骨锁定钢板外固定治疗，骨折复位效果好，对患者的损伤小，并发症发生率低，符合当前手术治疗向微创发展的趋势，值得临床推广应用。