李羽 陈林林 何平华

髁状突骨折是常见的颌骨骨折类型，为多病因下的共同作用结果，主要病理改变为颞下颌关节形态和位置发生改变[1]。髁状突的形态与位置随着颞下颌关节窝形态结构的改变而改变，髁状突作为下颌骨的发育中心，影响着下颌骨的生长发育和骨面型。下颌骨髁状突及颞下颌关节（Temporomandibular joint，TMJ）结构可维持良好的咬合和口颌系统平衡，髁状突骨折可能引起严重的TMJ 症状。随着口腔医学的进展，目前已能对骨折进行手术治疗，并可对TMJ 进行坚强内固定。但TMJ 具有较复杂的解剖结构和复杂的生理功能，影像学检查或者测量方法的不同，会导致髁状突位置评价的结果不同，骨折术后骨形态的判断仍缺乏更为准确的指标。计算机断层扫描（CBCT）可对组织结构进行三维重建，定量和定性观察到组织结构形态和功能的改变，已有报道证实其对于一类骨性结构病或关节病的诊断具有较高价值[2]。研究显示，髁状突－关节窝相对位置关系可能与骨性错牙合畸形的类型有关，而这与TMJ 骨性形态的改变密切相关[3－5]。TMJ 骨性形态是否影响患者髁状突的形态与空间位置，尚存在一定争议。以往对正常人TMJ 骨性形态研究较多，对髁状突骨折术后TMJ 骨性形态研究较少。我们应用CBCT 对颞下颌关节进行虚拟三维重建，以期明确TMJ 变化在髁状突骨折后患者中的意义。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选择2017 年1 月至2019 年5 月本院诊治的髁状突骨折患者28 例为研究对象。其中，男17 例、女11 例；年龄7～68 岁，平均（45.68±10.55）岁。均签署知情同意书。本研究获得医院伦理委员会批准。纳入标准：①年龄＜70 岁；②既往无颅面部及颞下颌关节的外伤、感染和肿瘤史；③无先天性发育畸形；④无夜磨牙、偏侧咀嚼等不良习惯；⑤既往无正畸、正颌治疗史；⑥治疗前后均拍摄CBCT 且图像清晰。排除标准：①合并系统性遗传性疾病者；②牙列不完整，有不良修复体；③既往有关节创伤史；④全身健康状况差。

1.2 研究方法

计算机X 线体层扫描仪（德国YXLON），分辨率61 μm、标准模式6 SkVp、1 462 μA、100 ms，设定参考线后全面扫描患者眶上缘至颏部下缘区域，每个部位持续约2 min，扫描感兴趣区10.2 mm；将结果输入工作站，用3D 进行多平面组建得158 张图像质量评分≥6 分的断层CT 扫描图像，Qlab9.0 MVQ 软件处理髁状突三维结构，获取髁状突立体重建结构，软件会自动运算出该结构部分的体积值并记录。

1.3 统计学处理

2 结果

本组患者术前、术后及术后3 个月时患侧髁状突 体积分 别为 (1 989.68±621.56) mm3、(1 745.22±552.01) mm3和(1 430.20±410.25) mm3；健侧分别为(1 230.25±421.01) mm3、(1 198.01±405.87) mm3和(1 209.36±415.32) mm3（图1、2）。骨折术后患侧髁状突体积大于健侧（P＜0.05），术后体积小于术前（P＜0.05）。

图1 典型病例1。患者，39 岁，男，骨折术后，右侧（健侧）髁状突体积约为2 172 mm3，左侧（患侧）髁状突体积约为2 799.1 mm3Fig.1 Typical case 1: The patient,39 years old,male,after fracture operation,the right (non-affected side) malleolus volume was about 2 172 mm3,and the left (affected side) malleolus volume was about 2 799.1 mm3

图2 典型病例2。患者，36 岁，男，骨折术前，左侧（患侧）髁状突体积约为2 068.26 mm3，右侧（健侧）髁状突体积约为1 894.06 mm3Fig.2 Typical case 2: The patient,36 years old,male,before fracture operation,the left (affected side) malleolus volume was about 2 068.26 mm3,and the right (non-affected side) malleolus volume was about 1 894.06 mm3

3 讨论

颞下颌关节具有复杂的结构及功能特点，与颅面形态生长发育相关，但颞下颌关节疾病的发病机制尚不明确。髁状突骨折可造成颞下颌关节结构和形态发生改变，骨吸收增加、骨密度下降，可进一步抑制骨折后患者TMJ 的生长发育，故多认为髁状突在关节窝的位置参与了颞下颌关节疾病发生机制[6]。既往对于髁状突骨折后手术时机和功能矫治最佳时机选择的研究较多，认为髁状突改建活跃期在青少年时期[7]。近年来，随着对髁状突骨折研究的深入，发现髁状突骨折后TMJ 骨性形态更能体现治疗效果，髁状突形态的改变可随着正畸及时间的变化而发生相应适应和重建[8]。倪洁丽等[9]报道，髁状突生长速度在0.5～5 mm 不等，提示髁状突变化逐年增加。

正常情况下双侧髁状突形态基本一致，且TMJ结构正常[10]。Wang 等[7]发现，有颞下颌关节异常患者的髁状突在空间位置上显著高于健康者；另外，两侧髁状突各自移动的距离不等，颞下颌关节异常者该距离更长。崔涛等[11]认为，下颌偏斜患者在下颌向侧方运动时活动受限。正常情况下，髁状突处于关节窝的中间位置，当颞下颌关节出现异常时，髁状突发生显著移位，逆向影响颞下颌关节处的组织生物学。Jing 等[12]的动物实验结果显示，下颌异常小鼠两侧髁状突的运动轨迹在长度、弧度均出现不一致情况，这与TMJ 的骨形态情况相关。有研究指出，关节病患者并未见关节盘前移位等关节异常的相关临床体征[13]。影像学检查或测量方法的不同都会引起对髁状突位置评价的误差，TMJ 形态观察可能不受髁状突和关节窝形态的影响，在诊断上具有更强的灵敏性。

本研究中，骨折术后患侧髁状突体积更大，且术后髁状突体积减小，提示髁状突体积与骨骼的生长具有一定关系。本研究借助CBCT 检查，明确了髁状突骨折后患者TMJ 骨性形态发生了改变。颞下颌关节所负载的机械应力，能引发关节软组织结构适应性反应的重塑。但当这种作用过大后，可导致受影响的组织中分子的直接物理破坏，导致细胞死亡和组织体积减小。组织中特定分子的机械破坏也会导致自由基的产生[14]，本研究中髁状突体积的变化也证实了这一点。

综上所述，本研究显示了单侧髁状突骨折前后体积变化与健侧有显著差异，可能成为髁状突术后患者评估的新标准，但仍需设计更为严密的、多中心、大样本、双盲的研究，以进一步探索髁状突术后更为明确的相关骨形态指标。