石建国 王继宏 杨彦君

足踝部软组织缺损是创伤科常见损伤，属于临床严重损伤类型，可能会合并骨折以及骨和肌腱暴露等。由于足踝部皮下软组织少，皮肤弹性差，治疗较困难[1]。目前，临床通常采用游离植皮进行修复，然而创面软组织基底部营养不良难以存活，导致术后容易形成瘢痕，移植皮肤感觉差，患者满意度低[2]。皮瓣修复通常选用腓肠神经营养血管皮瓣、足内侧皮瓣、跟外侧皮瓣和足踝上皮瓣，可根据患者足踝部软组织缺损情况设计皮瓣，灵活性强，满足不同部位、多种组织缺损需求，手术操作结合显微技术减小对受区神经、血管损伤，且皮瓣外观与受区相似度高，患者易于接受[3-4]。然而由于足踝部结构特殊性，皮瓣修复时需要考虑缺损位置、血供、厚薄和质地，既要保证足跟部的耐磨性，又要与全身体重相适应，确保术后足部功能恢复正常[5]。因此，选择恰当的皮瓣是确保术后功能恢复的关键。本研究比较了上述皮瓣修复足踝部软组织缺损的效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015 年7 月至2021 年1 月我们医院收治的80 例足踝部软组织缺损患者的临床资料，其中腓肠神经营养血管皮瓣修复25 例（A 组），足内侧皮瓣修复20 例（B 组），跟外侧皮瓣修复15 例（C组），足踝上皮瓣修复20 例（D 组）。

A 组中，男16 例，女9 例，年龄（37.31±6.20）岁，软组织缺损面积3.0 cm×5.0 cm～11.0 cm×16.0 cm。致伤原因：道路交通伤12 例，重物砸伤7 例，机器绞伤4 例，烧（烫）伤2 例；修复部位：足内侧7 例，足外侧6 例，足背8 例，足底4 例。

B 组中，男14 例，女6 例，年龄（36.78±6.11）岁，缺损面积4.0 cm×6.0 cm～13.0 cm×17.0 cm。致伤原因：道路交通伤11 例，重物砸伤6 例，机器绞伤2例，烧（烫）伤1 例；修复部位：足内侧6 例，足外侧6例，足背6 例，足底2 例。

C 组中，男10 例，女5 例，年龄（36.96±6.15）岁，缺损面积3.0 cm×6.0 cm～11.0 cm×15.0 cm。致伤原因：道路交通伤8 例，重物砸伤4 例，机器绞伤2 例，烧（烫）伤1 例；修复部位：足内侧5 例，足外侧4 例，足背4 例，足底2 例。

D 组中，男13 例，女7 例，年龄（37.05±6.17）岁，缺损面积4.0 cm×7.0 cm～12.0 cm×18.0 cm。致伤原因：道路交通伤10 例，重物砸伤5 例，机器绞伤3例，烧（烫）伤2 例；修复部位：足内侧6 例，足外侧5例，足背6 例，足底3 例。

各组间基本资料均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合足踝部软组织缺损诊断标准[6]；临床资料完整，配合术后随访患者；患者及家属均签署知情同意书。排除标准：存在活动性感染者；足踝部功能障碍史者；近期接受其他方式治疗者；手术和麻醉禁忌者。

1.2 方法

所有患者均采取硬腰联合麻醉，止血带不驱血下手术。所有患者彻底清创，清除坏死、污染组织，然后止血带彻底止血，复位骨折断端，并进行内固定。创面污染较轻者一期给予皮瓣覆盖，污染严重者清创后封闭负压引流，待肉芽新鲜后二期进行皮瓣修复。术后均随访6 个月。

1.2.1 腓肠神经营养血管皮瓣

术前彩色多普勒超声探测穿支数量及体表定位，并进行标记，以外踝上5 cm 处为轴点，以腘窝中点至跟腱与外踝尖连线中点的连线（即腓肠神经体表投影）为轴线，皮瓣选取结合患者组织缺损位置、面积、范围和受区情况等因素，皮瓣外侧不超过侧中线，内侧不超过胫骨内缘，上界不超过小腿上、中1/3 段交界处，皮瓣直径大于受区直径1 cm 以上。将腓肠神经、小隐静脉及伴行血管包入皮瓣内，供区皮肤缺损较小时可直接缝合，较大时行中厚皮片游离植皮。

1.2.2 足内侧皮瓣

术前彩色多普勒超声探测足内侧动脉，以内踝前缘延长线与足底内侧缘交点至第1、2 趾骨头之间的连线为轴线，皮瓣的长袖与足底内侧动脉平行，根据缺损情况沿轴线两侧非负重区设计皮瓣大小，皮瓣面积不可小于创伤面积，皮瓣无张力缝合。

1.2.3 跟外侧皮瓣

术前彩色多普勒超声探测跟外侧动脉，以跟外侧动脉为轴设计皮瓣，从皮瓣远端及两侧做切口，深达筋膜下，紧贴骨膜，操作中避免损伤跟外侧动脉，保护神经分支。

1.2.4 足踝上皮瓣

以腓骨小头与外踝尖连线和外踝上方5 cm 作为皮瓣的轴线和旋转点，根据缺损情况在轴线上设计皮瓣，从皮瓣前缘切开皮肤，充分暴露趾长伸肌，随后切开皮瓣后缘，在深筋膜下切去皮瓣，将血运良好的皮瓣转移至受区并覆盖创面，缝合伤口，皮瓣下放置引流条，敷料包扎，结束手术。

1.3 观察指标

全部患者术后随访6 个月，评估术后愈合情况，包括皮瓣存活情况、感染、血管危象、皮瓣外观、质地以及行走功能恢复情况。

采用美国足踝矫形协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）的足踝评分进行评价[7]，包括疼痛、功能和自主活动、最大步行距离、前后活动等9 项内容，总分100 分，其中90～100 分表示足踝部恢复达优，75～89 分表示良，50～74 分表示可，50 分以下表示差，统计优良率，优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计分析

应用SPSS 26.0 统计软件进行分析。计数资料用例或%表示，采用卡方检验，若理论频数为1～5 则需校正，若理论频数＜1，采用Fisher's 精确检验，等级分布资料采用秩和检验；计量资料用表示，采用t 检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组愈合情况（表1、图1-4）

图1 腓肠神经营养血管皮瓣修复Fig.1 Sural neurovascular flap repair

表1 各组患者愈后情况Table 1 Recovery of patients in each group

各组患者术后感染、血管危象、外观、质地以及行走功能等方面无明显差异（P＞0.05），A 组患者皮瓣存活率明显高于C、D 组（P＜0.05）。

2.2 各组术后AOFAS 足踝评分（表2）

表2 各组AOFAS 踝后足评分情况Table 2 AOFAS ankle hindfoot score of each group

各组术后AOFAS 足踝评分优良率情况比较显示，各组间不同等级分布差异有统计学意义（P=0.013），优良率差异有统计学意义（P=0.017），A 组高于其他3 组（P＜0.05）。

图2 足内侧皮瓣修复Fig.2 Repair of medial foot flap

图3 跟外侧皮瓣修复Fig.3 Repair of lateral heel flap

图4 足踝上皮瓣修复Fig.4 Repair of supramalleolar flap

3 讨论

足踝部软组织缺损是临床常见损伤，现代农业、工业、交通运输业快速发展带来的高能量创伤是造成足踝部软组织缺损的主要因素[8]。足踝部皮肤软组织的解剖结构较为特殊，创面的修复要求较高，治疗不及时或治疗方法选择不当，容易导致深部组织慢性感染和坏死，甚至肢体功能严重丧失[9]。传统治疗采用游离植皮进行修复，只能移植修复肉芽组织较好的创面，对于骨、肌腱、神经外露的创面，植皮成活率低，可能会导致足踝部功能降低，且修复效果欠佳[10]。

本研究结果显示，采用皮瓣进行修复，术后各组愈合情况均较满意，功能恢复良好。各组术后感染、血管危象、外观、质地以及行走功能恢复情况相近，A 组皮瓣存活率高于C 组和D 组。腓肠神经营养血管皮瓣切取面积大，可修复大面积软组织缺损，不损伤主要血管，对供区损伤小，皮瓣血运丰富，有利于皮瓣成活，且抗感染能力强，质地优良，外形美观，厚薄适中，皮瓣携带腓肠神经可部分恢复皮肤感觉功能，消灭死腔[11]。足内侧皮瓣修复主要通过足底内侧动脉供血，解剖具有恒定性，术中查找方便，且皮瓣在足内侧难以发现，切取后对足部负重功能和外观影响较小[12]。跟外侧皮瓣质地与受区接近，厚薄适中，携带神经具有良好的感觉功能，耐磨、耐压性较强，且血管恒定、血供丰富、位置浅，切取容易[13]。足踝上皮瓣距离足踝部较近，皮肤的质地、色泽同受区相近，修复后外观良好，符合皮瓣选择原则，同时，足踝上皮瓣为穿支血管皮瓣，皮瓣切去后不会影响足部血供[14]。因此，根据足踝部软组织缺损情况选择合适的皮瓣进行修复，均可达到良好的修复效果，其中腓肠神经营养血管皮瓣修复皮瓣成活率高。

本研究结果显示，各组间术后AOFAS 足踝评分等级分布差异明显，A 组优良率高于其他3 组，提示腓肠神经营养血管皮瓣用于足踝部软组织缺损修复能够更好地改善足踝整体活动功能，恢复效果更好。研究发现，腓肠神经营养血管皮瓣具有恒定的血供来源，皮瓣成活率高，切取皮瓣时无需损伤重要血管，降低手术对供区的损伤，对于伴有骨折的患者，腓肠神经营养血管皮瓣修复过程不需要取出骨折内固定物，确保术后下肢功能恢复良好[15]。此外，腓肠神经营养血管皮瓣与受区皮神经的吻合程度较高，能够为足踝部皮肤保护性感觉功能重建提供助力[16]。

综上所述，腓肠神经营养血管皮瓣、足内侧皮瓣、跟外侧皮瓣和足踝上皮瓣均可用于足踝部软组织缺损修复，术后感染、血管危象、外观、质地以及行走功能恢复等愈后情况基本一致，但腓肠神经营养血管皮瓣修复患者术后皮瓣成活率高，足踝部整体功能恢复效果更佳。