李冠军， 李晓东， 苗洁

(邯郸市中心医院骨五科， 邯郸 056001)

胸腰椎骨折是临床脊柱外科常见的脊柱损伤，特别是随着社会经济的飞速发展，导致由于交通车祸以及坠落伤等外力作用下引发的胸腰椎骨折发生率明显升高，严重影响患者的日常生活与健康[1]。而切开椎弓根螺钉内固定术是临床上治疗胸腰椎骨折的常用方式，但由于传统开放式手术对脊柱周围结构组织的破坏性较大，且术后并发症较多，严重影响术后患者功能恢复[2]。但最近几年以来，随着中国医疗器械与外科技术的不断发展，医生逐渐尝试通过微创技术进行内固定术治疗骨折患者，并取得良好的效果[3]。微创经皮椎弓根内固定术是治疗胸腰椎骨折的微创手术之一，该手术通过钝性扩张工作通道小面积剥离多裂肌，无需广泛暴露椎旁肌，术中出血少、损伤小、手术时间短，术后疼痛轻、恢复快、出院快、疗效佳[4]。李停等[5]研究显示，经皮椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折疗效较好，可改善患者术后影像学指标和功能恢复，且安全性较高。但是对于该术式长期随访的报道结果还存在争议。基于此，现研究探讨微创经皮椎弓根内固定术对胸腰椎骨折患者功能障碍指数、伤椎高度以及疼痛程度的影响，并进行长期随访，以期为相关研究和实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年10月—2020年10月期间邯郸市中心医院进行经皮椎弓根内固定术(minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthesis，MIPPSO)治疗的53例胸腰椎骨折患者临床资料。其中男性32例，女性21例；年龄20～76岁，平均(45.36±6.33)岁。

骨折部位：T118例、L1214例、L119例、L212例；骨折时间(10.36±1.08) h；骨折原因：交通事故16例、高处坠落28例、其他9例。

纳入标准：符合胸腰椎骨折诊断标准[6]，并经CT(computed tomography)等影像学检查证实；所有患者均同意进行此次研究，且签署知情同意书。

排除标准：心肝肾严重功能障碍者；具有神经症状需进行椎管减压手术者；既往具有精神病史，手术禁忌症者；合并凝血功能障碍、慢性疾病、恶性肿瘤疾病者，同时具有病理性骨质疏松、畸形者；临床资料不完整、中途退出者。

本次研究已获得邯郸市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

所有研究患者在进行气管插管全身麻醉成功后，协助患者取俯卧位，并且使患者腹部处于悬空状态。随后采用C形臂X射线机正位投射进行椎体定位，主要是在损伤椎体上、下椎弓根部位置各入2枚克氏针，再置入3枚平行于棘突连线。随后在伤椎后正中线旁开3 cm处做一条长度约1.5 cm的纵形切口。并在切口肌肉纤维间放入开口器至椎弓根部位，置入定位导针，可沿定位导针方向放置分级扩张套管进行扩张，置入并固定操作通道管。在透视引导下进行椎弓根骨道穿刺，并以内向10°～15°角缓慢钻入伤椎双侧椎弓根，随后将C型臂X射线机换为侧位，测定椎弓根及椎体内骨性隧道的位置和深度后，进行骨性隧道的扩张，最后拧入空心椎弓根螺钉。通过切口置入预弯合适的固定棒，并插入上下椎弓根钉槽口内，两螺钉尾部安装撑开装置，并撑开复位固定，拧入远端螺帽。最后通过C型臂X射线机进行矫正复位，无误后进行螺丝固定，完成所有操作后，伤口冲洗，缝合。术后密切观察患者基本情况，并根据患者情况适应抗生素治疗，并佩戴可达3个月的胸腰支具。

1.3 观察指标

临床指标：观察记录所有患者的术后创面愈合时间、手术时间、术中出血量以变化情况。

疼痛程度评估：在术前、术后6 d及术后10个月时采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估患者疼痛程度[7]，主要是将患者自己感受的疼痛程度以“工”标记在直线上，疼痛标尺左边为0，右边为10。其中0分表示患者无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛。

功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估：主要是在术前、术后6 d及术后10个月时采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[8]评价患者功能恢复情况，主要是由10个项目组成，每项0～5分，总分为50分，分数越高表示患者功能恢复情况越差。

伤椎前缘高度及Cobb角的变化情况：主要是在术前、术后6 d及术后10个月时计算伤椎前缘高度以及测量Cobb角。其中：伤椎前缘高度={伤椎前缘实际高度/[(伤椎上位椎体前缘高度+伤椎下位椎体前缘高度)/2]}×100%[9]。

矢状面Cobb’s角：主要是在患者的侧位片上分别作伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体下终板线的垂线，两垂线的交角即为矢状面Cobb角[10]。

1.4 统计学方法

2 研究结果

2.1 胸腰椎手术患者创面愈合时间、手术时间、术中出血量、术后引流量的变化情况

本次研究的53例患者胸腰椎手术均已完成。其中创面愈合时间为(7.34±1.23) d；手术时间为(83.98±6.22) min；术中出血量为(66.45±5.11) mL。

2.2 胸腰椎手术患者术前、术后ODI、VAS评分变化情况

术前，ODI、VAS评分分别为(35.32±10.45)分、(7.41±2.10)分；术后6 d，ODI、VAS评分分别为(21.62±5.36)分、(5.36±1.43)分；术后10个月，ODI、VAS评分分别为(7.65±2.33)分、(1.36±0.33)分。其中术后6 d与术后10个月，ODI、VAS评分均明显低于术前(P<0.05)，如表1所示。

表1 患者术前、术后ODI、VAS评分变化Table 1 Changes of ODI and VAS scores before and

2.3 胸腰椎手术患者术前、术后伤椎前缘高度、Cobb角变化情况

术前，伤椎前缘高度、Cobb角分别为(64.25±10.25)%、(15.47±5.14)°；术后6 d，伤椎前缘高度、Cobb角分别为(88.36±4.62)%、(4.67±2.47)°；术后10个月，伤椎前缘高度、Cobb角分别为(85.62±3.01)%、(6.10±2.32)°。其中术后6 d与术后10个月，患者伤椎前缘高度均明显高于术前(P<0.05)，但Cobb角度明显均低于术前(P<0.05)，如表2所示。

表2 胸腰椎手术患者术前、术后的伤椎前缘高度、 Cobb角的比较Table 2 Comparison of the height of the anterior edge of the injured vertebrae and the Cobb angle before and after surgery in patients with thoracolumbar spine

2.4 典型病例

(1)患者孔*，男性，35岁，高处坠落伤，腰2椎体骨折行经皮椎弓根钉内固定术。图1为术前腰椎正侧位DR(数字化X射线摄影)显示腰椎骨折，图2为经皮椎弓根钉内固定术后6 d复查腰椎正侧位DR图，图3为经皮椎弓根钉内固定术后10个月复查腰椎正侧位DR图。

图1 术前腰椎DR图Fig.1 DR images of ortho position and lumbar lateral position of lumbar at preoperative

图2 术后6 d腰椎正位DR图Fig.2 DR images of ortho position and lateral position of lumbar at 6 days after operation

图3 术后10个月腰椎正位DR图Fig.3 DR image of ortho position and lateral position of lumbar at 10 months after operation

3 讨论

中国脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，其中主要是以胸腰椎骨折最为常见，脊柱胸腰段位于的胸曲和腰曲两个生理弯曲的交界处是脊柱应力集中区，容易因为高处坠落、交通意外以及暴力等都外力因素发生骨折，从而给患者造成剧烈的损伤，严重时可导致患者出现瘫痪、残疾等[11-12]。而过去几十年临床上治疗胸腰椎骨折常采用传统开放式手术，虽具有良好的矫形效果，但同时开放式手术创伤大、出血多，并且在手术过程中由于对肌肉、肌筋膜和韧带的剥离与反复牵拉，容易使患者出现损伤神经组织，从而导致术后可出现严重的腰背部僵硬与疼痛[13]。同时既往相关学者认为，术后腰背痛主要是由于开放式手术损伤椎旁肌肉及脊神经后支，从而导致背部深层肌肉组织的失神经营养[14-15]。因此，如何在保证治疗效果的同时减少手术对组织损伤是目前临床外科医生共同关心的问题。

而近几年以来，随着中国随着影像学、医疗器械以及内窥镜等技术的不断发展与改进，微创技术也广泛应用于临床外科相关疾病的治疗中，并受到临床外科医生与患者的广发认可[16]。微创经皮椎弓根内固定术是目前临床微创脊柱外科的发展方向，与传统开放式手术相比具有创伤小、出血量少等优点，同时降低术后并发症[17]。手术过程中能够保留脊柱后柱结构，降低对椎旁肌肉组织的剥离与损伤，维持了椎旁肌完整性，降低术后腰背痛发生，同时由于在手术过程中使用的撑开装置能够有效恢复脊柱生理弯曲与稳定性，从而有利于手术后恢复[18-19]。

因此，本次研究主要是对邯郸市中心医院53例胸腰椎骨折患者进行微创经皮椎弓根内固定术，研究结果显示，术后创面愈合时间为(7.34±1.23) d，手术时间为(83.98±6.22) min，术中出血量为(66.45±5.11) mL，表示微创经皮椎弓根内固定术术中出血量少，且有效缩短住院。与边江等[20]研究结果基本一致。本次研究显示，术后6 d与术后10个月，ODI、VAS评分以及Cobb角度均明显低于术前(P<0.05)，但伤椎前缘高度均明显高于术前(P<0.05)，由于微创经皮椎弓根内固定术能够比避免大面积的椎旁肌肉组织剥离，从而能够有效降低患者术后疼痛，促进功能恢复，提高临床治疗效果。与汪洋等[21]经皮微创椎弓根螺钉内固定与开放手术治疗胸腰椎骨折的研究结果基本一致。当然尽管微创经皮椎弓根内固定术具有诸多优势，正确的手术适应证选择和手术操作仍是手术成功的关键；同时该术要求术者具有完备的临床解剖知识、丰富的开放手术经验和娴熟的椎弓根螺钉置入技术[22]。

综上所述，胸腰椎骨折患者进行经皮椎弓根内固定术治疗，能够改善患者腰椎功能障碍，同时减少术中出血量，缩短手术时间，促进创面快速愈合，并有效减轻术后机体疼痛，值得临床应该与推广。但是，由于本次研究样本较少，时间较短，更多研究结果需进一步进行证实。