潘杨阳， 董春雪

1. 遵义医科大学体育与健康学院， 贵州 遵义 563000；2. 齐齐哈尔医学院附属第二医院康复医学科， 黑龙江 齐齐哈尔 161000

游泳运动已成为现代人群中广泛开展的一项体育项目，但是长时间、高负荷的运动会导致肌肉与关节发生慢性损伤，一旦病情反复可能导致损伤加重，其中游泳运动肩关节撞击综合征(SIS)是最为常见的损伤类型之一，患者主要以肩关节疼痛和活动受限为主要体征，对患者生活质量与身心健康产生严重的影响[1]。目前临床影像学是诊断SIS的主要方法，其中计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)临床最为常用，CT检查可以进行1 mm薄层重建并对图像进行立体还原，达到三维重建的效果，而MRI检查则可以将骨关节病变和结构组织进行更清晰的显示，获取的图像分辨率更高[2]，但是目前二者在肩关节撞击综合征患者中的诊断价值对比报道尚不多见。本研究分析对比磁共振成像(MRI)双斜冠状位扫描与CT扫描在SIS诊断中的应用，以期为SIS患者的诊断提供更准确的影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2022年2月齐齐哈尔医学院附属第二医院63例游泳运动致肩关节撞击综合征患者作为观察组，Bigliani分型[3]分别为Ⅰ型21例、Ⅱ型24例、Ⅲ型18例。同时选取60例单纯肩袖损伤患者作为对照组。两组年龄、性别、体质量指数(BMI)、患侧情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：符合肩关节撞击综合征诊断标准：肩周呈慢性疼痛，夜间明显，患肢外展约60°时，肩峰至肱骨大结节部位压痛明显，疼痛弧试验、Neer撞击试验和肩峰下注射试验均阳性；单侧发病；年龄>18岁；患者知情同意。排除标准：合并有其他部位损伤者；有肩关节感染、手术史者；肩关节病变伴骨质破坏者。

1.2 方法

MRI检查：采用Magnetom Verio A 3.0T核磁共振扫描仪(德国西门子)进行检查。患者仰卧位，层厚：4.0 mm，层间距：0.4 mm，FOV：160 mm×160 mm，矩阵：(220×256)～(256×256)，横轴位FS PDWI序列参数，TR：3200 ms，TE：67 ms；斜矢状位FS T2WI序列参数，TR：2500 ms，TE：72 ms；斜冠状位FS T2WI序列参数，TR：2890 ms，TE：67 ms；斜冠状位T1WI序列参数，TR：550 ms，TE：11 ms。将磁共振影像数据录入医学影像工作站，测定肩峰角、肩锁关节夹角、肩锁关节成角、肩峰下间隙变化情况。冈上肌肌腱撕裂是直接影像特征，冈上肌肌腱正常低信号连续性中断，撕裂处在T1WI呈中等信号，T2WI呈高信号，部分关节面、滑囊面无法显示[4]。所有数据由两名5年以上影像资历医师测量后取平均值。

CT检查：采用Ingenuity core 64排螺旋CT机(飞利浦)进行检查。患者仰卧，管电压：120 kV，管电流：230 mA，层厚：3 mm，层间距：3 mm，自肩胛下角至喙突上缘开展扫描，采取层厚1 mm、层间距0.5 mm进行切薄重建，在医学影像工作站进行三维容积重建和多平面重建。正常肩峰斜面约呈水平或稍向前上倾斜，肩峰向前下或外下倾斜、肩峰低平均可能造成肩峰下间隙狭窄，肩峰下骨刺提示存在长期的慢性撞击，肩锁关节退变时可出现骨质增生肥大伴下缘骨刺形成，斜矢状面上可见“双肩锁关节征”[5]。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 MRI、CT诊断肩关节撞击综合征的价值比较

MRI诊断肩关节撞击综合征的灵敏性、准确性和阴性预测值明显高于CT(P<0.05)。见表1。

表1 MRI、CT诊断肩关节撞击综合征的价值比较

2.2 两组研究对象MRI定量参数比较

观察组肩峰角明显高于对照组(P<0.05)，而肩锁关节成角和肩峰下间隙明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组研究对象MRI定量参数比较

2.3 观察组不同分型肩关节撞击综合征MRI定量参数比较

Bigliani分型Ⅲ型患者，肩峰角明显高于Ⅰ型和Ⅱ型(P<0.05)，而肩锁关节成角和肩峰下间隙明显低于Ⅰ型和Ⅱ型(P<0.05)。见表3。

表3 不同分型肩关节撞击综合征MRI定量参数比较

2.4 不同分型肩关节撞击综合征MRI诊断检出率比较

MRI诊断SIS患者不同Bigliani分型的检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同分型肩关节撞击综合征MRI诊断检出率比较

2.5 MRI定量参数诊断肩关节撞击综合征的价值

肩峰角、肩锁关节成角和肩峰下间隙诊断肩关节撞击综合征的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.909、0.705和0.702，其中，肩峰角诊断肩关节撞击综合征的AUC最大(P<0.05)。见图1。

图1 MRI定量参数诊断肩关节撞击综合征的ROC曲线图

3 讨论

肩关节撞击综合征一般是指在运动过程中肩部上举和外展过程中肩峰下间隙内结构出现异常，喙肩弓反复撞击肩袖或肱二头肌肌腱引发的以肩关节功能障碍为特征的疾病，对患者生存质量或运动员的运动生涯产生严重影响[6]。肌腱发生退行性改变及肩部运动过度会形成肩峰下撞击，肩关节反复过度运动使肩峰下间隙内容物不断变大，肩峰下滑囊亦会反应性增厚，造成肩峰下间隙减小[7]。近年来，临床主要采用影像学检查方法对肩峰下撞击综合征进行诊断，X线检查可以对肩关节骨损伤和肌腱钙化进行有效评价，但是对于肩部的软组织损伤评价意义不大，CT检查虽然可以对骨性结构和肌腱进行评估，但是在软组织分辨率的评价方面效果一般，MRI则通过多角度、任意平面成像对软组织损伤具有较好的诊断价值，能够对肌腱、滑囊等结构进行清晰显示，因而在骨科疾病的诊断中发挥了重要的作用[8,9]。

本研究中，MRI诊断肩关节撞击综合征的灵敏性、准确性和阴性预测值明显高于CT。研究[10]发现，肩袖肌腱变性和损伤可以在磁共振斜冠状位上较好地呈现，肩峰下撞击综合征引起的肩袖撕裂可以是部分或完全撕裂，部分撕裂则可分为滑囊面侧撕裂、肌腱内部撕裂和关节面侧撕裂，滑囊侧部分撕裂在肩峰下撞击综合征中较常见，因此，磁共振检查可提高肩袖部分撕裂诊断的准确性，当肩袖完全撕裂或近滑囊侧肩袖部分撕裂时，滑囊中的液体会从撕裂的破口处渗出并蓄积，因此在磁共振检查上表现为高信号。有学者[11]分析了影像特征同肩峰分型之间的关系，发现经过肩峰底面双端的最低点作一条切线，肩峰向上弯的顶点若位于肩峰的中间三分之一，分型为Ⅱ型(弧形)肩峰；若该顶点落在前三分之一，分型属于Ⅲ型肩峰。但是，本研究结果未发现其存在统计学意义，分析原因，可能是入组样本量较少，此外，对于出口位的评价和判断同医师拍摄图像的水平有关，可能图像不清晰或者未能对出口位形态进行获取，导致难以进行肩峰分型的划分。

本研究还发现，观察组肩峰角明显高于对照组，而肩锁关节成角和肩峰下间隙明显低于对照组，且Bigliani分型Ⅲ型肩峰角明显高于Ⅰ型和Ⅱ型，而肩锁关节成角和肩峰下间隙明显低于Ⅰ型和Ⅱ型。肩峰下间隙是肩峰最低点至巩固头连线的最短距离，一般为1～1.5 cm，而在肩峰下撞击综合征则明显变小，提示肩峰下间隙内的结构容易发生损伤，理论上，肩锁关节夹角及肩锁关节成角亦能反映肩峰倾斜的程度，当肩锁关节夹角增大、肩锁关节成角变小，肩峰的外侧缘更低，倾斜度就更大，会导致肩峰下间隙变小，最终导致肩峰下撞击综合征发生[12]。有学者分析发现，肩峰角及肩锁关节成角对肩关节撞击综合征具有诊断价值，但是在诊断效能方面不同，肩峰角诊断效能更高，此外，考虑到肩锁关节成角中的肩峰长轴线受肩峰角的部分影响，肩峰角越大，肩峰长轴线越倾斜，肩锁关节成角越小，因此，研究认为肩锁关节成角与肩峰角密不可分，联合应用诊断效能更高[13,14]。本研究发现，肩峰角诊断肩关节撞击综合征的AUC最大，但是本研究未能分析三项指标联合诊断效能，还需后期进一步分析论证。

本研究以游泳运动肩关节撞击综合征患者为研究对象，分析了MRI双斜冠状位扫描对其的诊断价值，同时与CT检查诊断效能进行对比，证实了MRI诊断肩关节撞击综合征效果更可靠。磁共振检查可以通过全方位、多角度图像对肩峰倾斜程度进行观察与分析，为临床诊断提供了一定依据。但是由于纳入病例数量有限，且游泳运动肩关节撞击综合征属于多因素共同参与引发的疾病，可能导致结果存在一定的偏倚，还需今后更深入的论证分析。

综上，MRI双斜冠状位扫描在游泳运动肩关节撞击综合征诊断中有较高的价值。