易 勤， 陈红艳， 刘珈言， 梅 蓉，杨礼凤， 韩成龙， 李二龙， 赵文彬

1. 四川大学华西医院皮肤性病科， 四川 成都 610041； 2. 四川大学华西医院超声科， 四川 成都 610041

化脓性汗腺炎(HS)是一种复发性、慢性、化脓性炎症皮肤疾病，在青年男性和中年妇女群体中较为多见，常发于顶泌汗腺分布较多的褶皱区[1]。临床研究发现，HS常伴发肥胖、代谢综合征、炎症性肠病、抑郁症、脊柱关节炎等多种疾病，并与心血管的(CV)危险因素有关，可增加不良CV事件的发生风险，并可增加全因死亡率[2]。目前HS主要采用中药清热解毒、抗生素治疗、光动力治疗、手术切开排脓等治疗方法[3]。窦道切开引流是重型HS优先考虑的治疗方法，但由于窦道复杂、范围较广，患者治疗过程中往往出现疼痛严重、伤口愈合缓慢、深部脓肿感染源消除不彻底、瘢痕明显等问题。光动力疗法(PDT)通过光化学反应破坏病灶，能精确地作用于病变细胞，具有非特异性抗感染作用，提高疗效促进创面愈合[4]。但PDT治疗所使用激光照射深度有限，对较深浸润病灶效果不良。超声介入能直观观测病灶，准确判断病灶大小、深度及分布，通过影像学手段来达到准确定位和精准治疗的目的。目前，超声引导下窦道切开引流治疗虽然能较彻底地消除病灶，但未能解决伤口愈合缓慢、手术创面大、瘢痕明显等问题；而超声引导下PDT治疗同样未能解决较深浸润病灶治疗效果不良问题。为了减轻患者痛苦，提高治愈率，本文设计了一种在超声引导下通过PDT联合窦道切开引流治疗HS的治疗方法，以综合超声引导、PDT治疗、窦道切开引流的优点，规避PDT治疗、窦道切开引流的不足，并通过临床试验对这一治疗方法的疗效进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月1日至2021年6月30日在四川大学华西医院实施手术治疗的80例化脓性汗腺炎患者作为研究对象。80例患者随机分为对照组和试验组，每组40例，两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：患者年龄19～75岁；化脓性汗腺炎的诊断标准参考《中国反常性痤疮/化脓性汗腺炎诊疗专家共识(2021版)》[4]中的诊断标准，主要表现为大汗腺部位反复多发性结节，呈化脓表现，触诊皮损处疼痛、肿胀、波动感、皮温增高等，肛镜下检查可发现患者窦道形成，按压可有脓液排出；均由我院同一组医护人员手术治疗及护理；治疗前与患者进行充分的手术利害沟通并签署协议。排除标准：恶性肿瘤患者；免疫系统疾病患者；混合痔患者；血液系统疾病患者；皮肤外伤患者；精神或认知功能障碍患者。研究方案获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

两组患者入院后，均进行血常规、病原体等各项标准术前检查项目，必要情况行肛周磁共振检查以明确复杂窦道走行，对患者进行心理辅导，术前1 d给予抗生素治疗以预防感染，术前6 h禁食并行灌肠术清洁肠道。术后对两组患者进行同样的常规护理和抗感染治疗，对疼痛症状明显患者给予口服镇痛药物。

对照组：采用窦道切开引流术治疗。辨明病变部位硬结节、瘘道及瘘口，彻底打开并探清病灶，切除瘘道两侧变硬皮肤及皮下组织，彻底清理窦道组织。术后每日用碘伏冲洗切口，小窦道选择性缝合促进创面愈合，大窦道行开放换药以利引流。

试验组：行超声引导下PDT联合窦道切开引流治疗。患者先超声检查确定病灶大小和厚度，以20% 5-氨基酮戊酸(ALA)溶液涂抹病灶处，以黑色避光膜封包3 h后，对病灶区以630 nm激光进行表面照射，较小较薄病灶以微透镜光纤照射剂量为40～60 J/cm2，较大病灶以柱状光纤照射剂量为60～100 J/cm2，深度超过2 mm病灶采用浸入式激光探头在超声引导下进行，照射剂量为60～100 J/cm2。1周行常规窦道切开引流治疗，常规窦道切开引流治疗后，即刻处理皮损于病灶处涂抹20% ALA溶液，对病灶区以630 nm激光进行表面照射，对较小较薄病灶照射剂量为15～30 J/cm2，较大较厚病灶照射剂量为30～60 J/cm2。

1.3 观察指标

疼痛指标采用视觉模拟量表(VAS)评分，炎症指标观测外周血白细胞(WBC)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)，愈合指标采用创面愈合评分、创面肿胀度评分[5]。术后2周对两组患者进行临床疗效评价，痊愈：手术患者的创面完全由上皮覆盖，瘢痕坚实，未发现分泌物等渗出，无新的感染病灶形成；显效：创面面积较手术前减小超过75%，肉芽组织生长良好，临床症状得到显著的缓解；有效：手术患者的创面较手术前减小范围25%～75%，肉芽组织新鲜，患者临床症状有一定的缓解；无效：手术患者的创面较手术前减小范围小于25%，症状依然严重[6]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的VAS评分比较

对患者手术前后的主观疼痛程度进行评估分析，试验组患者在术后3 d、术后1周时的VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者VAS评分变化比较

2.2 两组患者手术前后的外周血WBC、血清hs-CRP水平组间对比

试验组术后3 d的外周血WBC、术后3 d及术后1周的血清hs-CRP水平均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的外周血WBC、血清hs-CRP水平比较

2.3 两组患者的创面愈合评分、肿胀度评分比较

术后观察创面的愈合情况，术后3 d、术后1周的创面愈合评分、肿胀度评分方面，试验组均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的创面愈合评分、肿胀度评分比较

2.4 两组患者的临床疗效比较

试验组患者的总体治疗效果明显优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的临床疗效比较

3 讨论

早期HS轻度患者采用抗生素、抗雄激素、糖皮质激素治疗，可获得较好效果，但严重症状者通常采用手术切除、PDT治疗进行[3,7]。有研究显示，PDT治疗与窦道切开引流术结合，能较为有效地减小创面、促进伤口愈合，比单纯采用PDT治疗或窦道切开引流术具有更好的疗效[8]。关于超声引导PDT和超声引导窦道切开引流术方面的研究虽然有一定报道，但在化脓性汗腺炎方面的研究报道则较少，研究显示超声引导PDT治疗主要用于深层病灶，虽然一定程度上解决了PDT治疗难以作用于深层病灶的问题，但依然未能彻底解决深层病灶清除不全现象，且治疗成本较高[9]；超声引导窦道切开引流术通过准确观测病灶，精准施行窦道切开引流术，能有效减小手术创面，降低患者痛苦，减少病灶清除不完全现象，但重症状者依然存在手术创面大、痛苦度高、病灶清除不完全等问题[10]。PDT治疗和窦道切开引流术在治疗化脓性汗腺炎时各有优缺点，利用超声引导介入治疗能提高精准度。目前，关于超声引导下PDT联合窦道切开引流术方面的研究较少，本文设计了一种在超声引导下通过PDT治疗联合窦道切开引流治疗化脓性汗腺炎的治疗方法，并以较重症状及重症状化脓性汗腺炎患者为病例进行临床实验，结果显示，试验组总体治疗效果优于对照组，痊愈率达到57%，高于对照组的35%，且患者疼痛程度、外周血WBC、血清hs-CRP、创面愈合评分、肿胀度评分均优于单纯的窦道切开引流术治疗组。

窦道切开引流术PDT治疗，相关研究采用先进行窦道切开引流术再在术后即刻施行PDT治疗的方法，该方法能较好地清除窦道切开引流术未能清除的隐匿病灶，但无法解决窦道切开引流术创面大、患者痛苦度高的问题[11]。因此，本研究中，在光动力治疗1周后行窦道切开引流术，从而减小窦道切开引流术造成的创面，降低患者痛苦。在行窦道切开引流术后，即刻再施行一次PDT治疗，以清除手术未能清除的隐匿病灶。其中，第一次PDT治疗在超声引导下进行，通过对病灶的准确定位分别对浅层和深层进行PDT治疗，能有效降低1周后行窦道切开引流术的难度，减小手术创面，术中仅需对深层病灶、顽固病灶进行处理并清除坏死组织，降低术中因超声仪器分辨率和厚度容积效应带来的影响。在窦道切开引流术后，再施行一次PDT治疗，其目的是进一步清除窦道切开引流术可能留下的隐匿病灶，以降低复发率。整个治疗的基本流程实质上是在超声引导下，于窦道切开引流术前后各进行一次PDT治疗。而为了能切实减小窦道切开引流术的难度、复杂程度，减小手术创面，在第一次PDT治疗后5 d观察病灶超声影像，判断PDT治疗效果，如果效果不良则补施一次PDT治疗，时间延后1周再行窦道切开引流术。

有研究指出，630 nm激光虽然穿透力能达到约2 cm，但仅在1.6 mm深度范围内光子吸收明显，超过2 mm光子数急剧减少，在1.6 mm深度范围内能引起明显的坏死效应，而超出这一范围则效果明显弱化，因此需要借助浸入式激光探头辅助对深层病灶进行治疗[12]。本研究也发现了这一问题，由于深层病灶结构复杂，采用了超声引导下浸入式PDT疗法，该方法借助超声手段准确观测定位深层病灶，能使深层病灶被充分处于光敏杀伤效应深度内。此外，多项研究[13-15]指出，PDT疗法后部分患者会出现持续1～2 d，甚至1周左右的明显痛感，以及持续3 d左右的肿胀反应[16]，笔者推测与光照剂量过大引起细胞损伤、浸入式激光探头扰动正常组织有关，为此，术前PDT治疗的光照剂量约束在40～100 J/cm2，术后光照剂量约束在15～60 J/cm2，同时，对于深层病灶的浸入式激光探头辅助治疗中，利用超声影像手段来定位深层病灶进行精确治疗，降低对深层病灶周围正常组织的扰动，结果显示，能有效降低患者痛感和肿胀反应，减少疼痛持续时间和肿胀反应持续时间，提高预后效果。而对于不少研究中指出的窦道切开引流术存在的残留窦道组织、瘘道、死腔残留和肉芽残留清除不彻底问题[6,17]，本研究采用超声引导下行窦道切开引流术处理深层顽固病灶，同时于术后即刻在超声引导下再施行一次PDT治疗，通过超声的辅助，将术后留存的隐匿病灶被准确定位精准杀伤，提高治疗的彻底性。

综上所述，超声引导下PDT联合窦道切开引流治疗化脓性汗腺炎比单纯窦道切开引流治疗效果更为优秀，能有效减小手术创面，降低患者痛苦，通过精准定位清除隐匿病灶、降低复发率。相对于单纯的PDT治疗，该方法能解决深层病灶疗效不足问题。在术前PDT治疗、术中窦道切开引流、术后PDT治疗补施均利用超声影像学手段辅助，病灶定位准确，深层病灶和隐匿病灶清除较为彻底，能有效降低对正常组织的扰动。虽然其成本略高于单纯的窦道切开引流术治疗，但比单纯的PDT治疗成本低，并能显著减轻患者疼痛感受，提高痊愈率，值得临床推广应用。