宋庆迎， 种朋贵

贵州中医药大学第二附属医院麻醉科， 贵州 贵阳 550002

老年人群由于骨骼退化及生理机能的下降等多易出现髋关节疾病，全髋关节置换术(THA)是临床髋关节疾病的常见治疗方法，但术中全身麻醉极易导致术后认知功能障碍等常见神经系统并发症，影响患者的生活质量[1]。因此，探寻髋关节置换术安全有效的麻醉方法并降低不良反应发生率对改善髋关节置换患者预后至为关键。但传统的全身麻醉具有较高术后并发症发生率。椎管内麻醉较传统全身麻醉具有并发症发生率和围术期死亡率低的优点，已成为临床全髋关节置换术常用的麻醉手段。但最新研究[2]提示椎管内麻醉在摆放体位存在摆放困难、穿刺操作难度大等问题，此外老年患者多存在心脑血管合并症，心脑血管意外风险较高，临床推广受到了一定限制。髋关节囊周围神经(PENG)阻滞已被用于阻断向髋关节囊前部提供感觉神经的股神经、闭孔神经和副闭孔神经的关节支，通过超声引导下神经阻滞发挥治疗髋部骨折后急性疼痛，在择期髋部手术后有潜在的止痛作用[3,4]。但其在老年全髋关节置换术中的应用价值还有待进一步分析。本研究探讨超声下PENG辅助椎管内麻醉在老年患者THA手术中的应用，旨在为临床椎管内麻醉的应用提供更多的数据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月1日至2021年4月30日贵州中医药大学第二附属医院拟全麻下实施THA手术的180例60岁以上患者为研究对象，进行随机分组试验，其中90例患者作为研究组(麻醉方法：PENG+椎管内麻醉)，另外90例患者作为对照组(麻醉方法：椎管内麻醉)。本研究实施前获得本院医学伦理委员会审核并批准。纳入标准：研究对象年龄范围60～75岁；均在本院接受THA手术；患者的美国麻醉医生协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级；手术前与患者及其家属充分沟通并签署同意书。排除标准：因其他疾病导致的髋关节骨折(恶性肿瘤、骨结核等)患者；伴有心脏疾病(急性心肌梗死、心力衰竭)患者、起搏器植入患者、瓣膜置换患者；精神病、老年痴呆患者；重度骨质疏松症引发的骨折患者；其他系统或器官重大疾病的患者。

1.2 方法

对照组给予常规椎管内麻醉，于体位摆放前20 min静脉注射0.1 μg/kg舒芬太尼；研究组在椎管内麻醉摆放前20 min进行超声引导PENG阻滞：使用德国西门子多普勒彩色超声仪(AU-1000)，患者取仰卧位，消毒铺巾后超声凸阵探头2～5 MHz，一端指向髂前下棘，显示两个骨性隆起即髂前下棘、髂耻隆起，由外侧向内侧进针，待针尖到达腰大肌肌腱下方、耻骨表面时，生理盐水少许注入，确认耻骨表面、肌腱下方药液扩散后，注入罗哌卡因10 mL(0.5%)。两组均于L3-4间隙蛛网膜下腔组织穿刺成功后缓慢注射布比卡因(0.5%)13 mg，术后常规PCIA(50 mg地佐辛十100 μg舒芬太尼十10 mg托烷司琼十0.9%NS 100 mL)，2 mL/h静脉泵入8 min[5]。所有麻醉均由一组麻醉师完成。

取所有患者麻醉前10 min与手术后10 min的肘静脉血，3000 r/min离心10 min，分离血清，美国贝克曼公司生产的全自动生化分析仪检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、血清P物质及皮质醇(Cor)。

动态监测两组患者入室时、手术切皮时、手术开始后30 min、手术结束后10 min患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)变化趋势；对麻醉效果满意度的评价采用主观评分法。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 基线资料比较

两组患者具有较好的可比性和均衡性。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 研究组和对照组的手术相关指标比较

两组患者的手术时间、手术出血量差异无统计学意义(P>0.05)；椎管内麻醉操作时间、麻醉起效时间、自主呼吸恢复时间，研究组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 患者的手术指标及麻醉相关指标

2.3 研究组和对照组的MAP、HR值比较

动态监测两组患者的MAP、HR水平变化(见表3)。研究组在切皮时、手术30 min的MAP值均显著高于对照组，手术后10 min的MAP值显著低于对照组；研究组手术后10 min的HR值显著低于对照组，在切皮时的HR值显著高于对照组(P<0.05)。

表3 患者的MAP、HR水平波动变化情况

2.4 研究组和对照组的凝血及应激反应指标比较

术后10 min，研究组患者的PT、APTT值均显著高于对照组，而FIB、P物质及Cor均显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 凝血及应激反应指标变化比较

2.5 研究组和对照组对麻醉效果满意度比较

术后，研究组整体对麻醉效果的满意度高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 麻醉满意度比较

2.6 研究组和对照组术后不良反应比较

研究组和对照组的并发症率分别为6.67%、16.67%，研究组的麻醉方案引发的并发症明显更少(P<0.05)。见表6。

表6 麻醉不良反应

3 讨论

椎管内麻醉是全髋关节置换术的常用方法，通过静脉注射阿片类药物以减轻疼痛，增加患者配合度，其中舒芬太尼因起效快、达峰时间短、镇痛作用强，广泛应用于临床，但起效较慢且作用时间短，术后心脑血管不良事件发生风险较高[6-9]。

本研究中，研究组较对照组椎管内麻醉操作时间、麻醉起效时间、自主呼吸恢复时间均显著缩短，提示老年THA患者采用超声下实施PENG辅助椎管内麻醉较单纯使用椎管内麻醉具有更快的麻醉起效速度，术后恢复自主呼吸也更快。通过超声引导PENG阻滞，医生能够更准确地穿刺，提高穿刺成功率并缩短穿刺操作时间，而患者也能有效地配合麻醉科医师摆放体位，提高体位摆放质量，缩短体位摆放时间。国外研究[10]提示，关节囊周围神经阻滞有助于阻断支配髋关节囊前部的股神经、闭孔神经和副闭孔神经的分支，提高临床麻醉效果，进而缩短患者术后恢复时间，与本研究结果具有一致性。

两组MAP、HR值比较发现，研究组在切皮时、手术30 min的MAP值均高于对照组，术后10 min的MAP值低于对照组；研究组手术后10 min的HR值低于对照组，在切皮时的HR值高于对照组(P<0.05)。同时，研究组在手术后10 min的PT、APTT值均高于对照组，而FIB、P物质及Cor均低于对照组。上述结果提示老年THA患者采用超声下实施PENG辅助椎管内麻醉较单纯使用椎管内麻醉的应激反应程度更小。有文献结果显示，髋关节置换术不仅能够阻滞坐骨神经及其分支，还包括臀上神经及臀下神经、股后皮神经以及部分支配髋关节的感觉、运动神经，神经阻滞范围涵盖整个骶丛，这是保证止痛效果的基础[11-13]。故而，笔者根据PENG阻滞特点设计了超声引导下PENG麻醉方法，对髋关节置换术主要神经同时阻滞，提供满意的麻醉效果以满足手术要求，并保证手术过程中血流动力学及相关因子的稳定性。

对麻醉效果的分析发现，研究组整体对麻醉效果的满意度高于对照组。这可能主要是因为术前20 min先行超声下实施PENG阻滞，不仅减轻了患者摆放体位的痛苦和不适，而且也避免了由此引起的血流动力学变化，生命体征更趋于稳定，此外超声引导下穿刺具有更高的穿刺成功率，减轻了患者痛苦，有利于提高手术麻醉满意度[14,15]。

不良反应分析发现，研究组患者的并发症率显著低于对照组，提示超声下实施PENG辅助椎管内麻醉较单纯使用椎管内麻醉具有更高的安全性，然而仍需警惕超声引导下PENG阻滞相关的膀胱及输尿管损伤等并发症。但本研究也存在一定不足，后续研究者会针对PENG阻滞联合椎管内麻醉患者探索超声引导下PENG阻滞的最佳局麻药容量、浓度，旨在为椎管内麻醉行全髋关节置换术的老年患者提供更有效、更安全的麻醉手段。

综上所述，老年THA患者采用超声下实施PENG辅助椎管内麻醉对患者的血流动力学、凝血功能及应激反应程度影响更小，且与单纯使用椎管内麻醉比较，具有更令患者满意的麻醉效果。