缪 凡， 苑璐宁， 高小丽， 李柏珍， 王可心

承德市中心医院， 河北 承德 067000

目前，乳腺癌根治术治疗早中期乳腺癌效果确切，但手术创伤、麻醉不充分等均会诱发强烈身心应激反应，刺激神经-内分泌-免疫调节系统，释放过量炎症介质，引起血压升高、心率加快、慢性疼痛等病症，进而影响手术进程[1,2]。因此，做好乳腺癌根治术围术期麻醉镇痛管理十分重要。超声影像技术有机结合高频探头、连续视频采集、追溯及顺行分析技术，目的在于保证图像清晰度和数据分析可靠性。自20世纪90年代起，国际上有多个团队研究和拓展超声影像技术在局部麻醉中应用，超声影像技术引导下，实现了传统实施神经阻滞技术的可视化，最大限度保证了神经阻滞效果及安全性。目前，超声影像技术引导竖脊肌麻醉、胸椎旁神经阻滞麻醉、肋间神经阻滞麻醉在乳腺癌根治术患者麻醉管理中均有应用，并取得确切效果[3-5]。右美托咪定为α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗炎等多重生理作用，可阻滞交感神经中枢兴奋性，减轻机体应激反应，稳定内环境。地佐辛为强效阿片受体激动-拮抗剂，其镇痛强度与吗啡相似，对中重度疼痛具有良好镇痛效果，同时还具有免疫保护作用。本研究将超声影像技术结合地佐辛与右美托咪定应用于乳腺癌根治术患者，分析其对镇痛效果、炎症应激指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会审核通过，选取2019年6月至2021年6月我院126例乳腺癌根治术患者为研究对象。纳入标准：符合乳腺癌诊断标准[6]；年龄20～70岁，均为女性；手术时间83～108 min，术中出血量45～60 mL；患者知晓并签署同意书。排除标准：其他恶性肿瘤；近期接受抗肿瘤治疗；穿刺部位感染；曾使用影响机体免疫系统药物；本研究药物不耐受。采用随机数字表法分组，地佐辛组和联合组各63例，两组患者年龄、体质量指数(BMI)、手术时间、术中出血量、美国麻醉医师协会(ASA)分级、临床分期等资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者术前均禁饮、禁食，入室后开放静脉通路，给予面罩吸氧，持续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)，取侧卧位，应用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的Mindray M6型便携式超声仪，结合患者体型选取合适探头，探头频率5～8 MHz，超声影像定位T3、T4、T5横突及其上方可视斜方肌、菱形肌、竖脊肌，消毒铺巾，顺超声探头长轴行穿刺处理(穿刺针角度30°～40°)，保证针尖接触T3、T4、T5横突，并于菱形肌和竖脊肌筋膜间隙注入3 mL 0.9%氯化钠溶液，后于T3、T4、T5横突竖脊肌筋膜间隙分别注射10 mL 0.25%布比卡因(湖南正清制药集团股份有限公司，国药准字H43021020)。超声竖脊肌阻滞10 min后，地佐辛组静脉滴注5 mg地佐辛(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329)，继以15 mL/h持续静脉泵注生理盐水；联合组地佐辛给药剂量、方法同地佐辛组，先静脉滴注0.5 μg/kg右美托咪定(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20183390)，继以0.3 μg/(kg·h)持续泵注右美托咪定，阻滞完毕20 min后行乳腺癌根治术，两组均于手术结束前30 min停药。术后两组均采用自控静脉镇痛泵(PCIA)止痛。

1.3 观察指标

(1)分别于麻醉前(T0)、手术切皮即刻(T1)、手术开始30 min(T2)、术毕(T3)及拔管即刻(T4)记录MAP、HR。(2)采用视觉模拟评分(VAS)评价疼痛程度；采用Ramsay镇静评分评价镇静程度[7]。(3)分别于术前、术后3 d、术后5 d，采集空腹静脉血2 mL，离心取上清液，-80 ℃冰箱保存待测，参照武汉赛培生物科技有限公司试剂盒说明书，酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-10(IL-10)，流式细胞仪测定NK细胞。(4)恢复质量：含阻滞起效时间、感觉持续阻滞时间，以及术后48 h PCIA有效按压次数、试图按压次数。(5)不良反应：含躁动、寒战、恶心呕吐、呼吸抑制等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较

T0时两组MAP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；联合组T1、T2、T3、T4时MAP、HR均明显低于地佐辛组，且从MAP、HR变化趋势看，波动幅度小于地佐辛组(P<0.05)。见表1。

表1 对比两组血流动力学

2.2 两组VAS、Ramsay镇静评分比较

术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h，联合组VAS、Ramsay镇静评分均明显低于地佐辛组(P<0.05)。见表2。

表2 对比两组VAS、Ramsay镇静评分分)

2.3 两组炎症应激反应

术前及术后5 d，两组血清TNF-α、IL-10、NK细胞表达比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后3 d，两组血清TNF-α、IL-10表达均高于术前，NK细胞表达低于术前，且联合组TNF-α、IL-10表达均明显低于地佐辛组，NK细胞表达明显高于地佐辛组(P<0.05)。见表3。

表3 对比两组炎症应激反应

2.4 两组恢复质量

联合组术后48 h PCIA试图按压次数、有效按压次数明显少于地佐辛组(P<0.05)。见表4。

表4 对比两组恢复质量

2.5 两组不良反应

联合组躁动、寒战、恶心呕吐、呼吸抑制共发生6例，地佐辛组共发生7例。两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.086，P=0.770)。

3 讨论

地佐辛主要作用机制为镇痛，有学者研究[8,9]认为，地佐辛用于乳腺癌根治术患者，有助于缓解疼痛，减轻应激反应，考虑与地佐辛拮抗μ受体发挥镇痛作用有关。加以地佐辛对μ受体作用较弱，并不产生典型μ受体依赖，恶心、呕吐等不良反应发生率低，成瘾性小。右美托咪定属局麻药佐剂，其镇痛机制为作用于下丘脑及延髓中枢突触后膜上α2肾上腺素受体，增强抑制性神经元兴奋性，抑制中枢交感冲动传出，还可刺激脊髓后角α2肾上腺素受体，抑制感觉神经递质，消除有害刺激所致机体中枢和外周敏感化，提高疼痛阈值。徐亮等[10]研究报道，乳腺癌根治术应用右美托咪定可缓解术后急性疼痛。孙梅等[11]发现，右美托咪定联合地佐辛辅助超声引导臂丛神经阻滞麻醉应用于上肢骨折手术，可稳定血流动力学，且具有良好镇静、镇痛效果。赵俊锦等[12]学者报道，地佐辛联合右美托咪定有助于稳定乳腺癌根治术患者血流动力学，减轻应激反应，缓解疼痛。但目前尚未见地佐辛与右美托咪定复合超声定位下竖脊肌阻滞在乳腺癌根治术中的应用效果，本研究对此展开创新性讨论分析，发现联合组MAP、HR及VAS、Ramsay镇静评分低于地佐辛组，与上述研究观点相符。考虑原因为，地佐辛联合右美托咪定可从多个机制发挥镇痛作用，强化神经阻滞效果，减轻手术创伤及麻醉操作所致身体应激反应，稳定血流动力学指标。竖脊肌阻滞为新型阻滞技术，相比于单一自控静脉镇痛来说，镇痛效果更好，临床认可度更高[13,14]，但盲探状态下进行穿刺存在一定风险与难度，极易诱发气胸、出血，难以达到理想阻滞效果，导致血流动力学剧烈波动，影响镇静镇痛效果。超声影像引导神经阻滞技术可明确穿刺针到达目标位置与药液扩散情况，以此提高神经阻滞准确性[15]。同时超声影像引导下横突超声图像易识别，腹壁肌肉层次清晰，加之横突上无重要神经、血管及其他器官，显著减轻穿刺所致血管、脏器及神经损伤，保证手术顺利进行。本研究发现，联合组术后48 h PCIA试图按压次数、有效按压次数少于地佐辛组(P<0.05)，进一步佐证地佐辛联合右美托咪定协同超声影像技术，利于提高术后早期恢复质量。统计不良反应发现，两组仅出现呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，并无心动过缓、低血压等心血管反应，与以往研究观点存在一定出入[16]，推测与右美托咪定用量少、非静脉注射给药有关。

手术创伤所致疼痛刺激可影响内环境稳定，引起不同程度炎症应激反应，加以乳腺癌患者炎症免疫应答紊乱，可加剧免疫受限，影响术后康复[17]。TNF-α、IL-10均属于常见抗炎因子，其水平升高提示机体炎症应激反应明显[18,19]。NK细胞活性高低除与乳腺癌病情有关外，还与手术组织创伤所致炎症应激反应密切相关[20]。统计上述指标变化有助于了解机体手术创伤程度，保证手术顺利进展。

本研究中，联合组术后3 d血清TNF-α、IL-10表达低于地佐辛组，NK细胞表达高于地佐辛组(P<0.05)，可见与单纯地佐辛比较，地佐辛联合右美托咪定可更好地减轻机体炎症应激反应，发挥免疫抑制保护作用，原因是：右美托咪定可刺激胆碱能抗炎通路，削弱交感神经兴奋作用，降低机体炎症应激反应；可刺激巨噬细胞，介导细胞免疫反应，增强机体细胞免疫功能；可刺激中枢神经系统α2肾上腺素受体，减少去甲肾上腺素生成量，降低NK细胞活性，发挥免疫功能保护作用，减轻围术期炎症应激反应。

综上可知，超声影像技术协同地佐辛、右美托咪定应用乳腺癌根治术患者麻醉管理，具有镇静、镇痛、稳定血流动力学、对炎症应激影响小、术后早期恢复质量好、安全性高等诸多优势，但本研究病例少，未经多中心验证，可能会导致部分结果偏倚，仍需后续研究证实，进一步优化乳腺癌根治术患者麻醉方案。