陈 禹， 张春叶， 王玮婧， 耿旭娜， 孙聪欣， 赵 伟， 王 品

石家庄市第四医院超声科， 河北 石家庄 050000

盆底功能障碍性疾病是临床常见的疾病，各种原因造成女性盆底支撑结构薄弱导致盆腔脏器发生移位，同时会引发其他盆腔器官的位置与功能出现异常，特别是妊娠和分娩过程中形成的机械损失是导致盆底功能障碍性疾病发生的主要原因，盆底功能障碍性疾病发生与妊娠和分娩过程中形成的机械损失有关[1]。目前，临床对于盆底功能障碍性疾病诊断方法较多，超声检查操作便捷，不具有辐射性，二维超声检查可以对盆底结构进行分析，但是并不能对患者横断面图像进行观察，因此在检查过程中还具有局限性，容易导致漏诊[2]。三维超声技术则通过将获取图像进行重建得到立体三维图像，便于医生对盆底结构进行多层次和多元化分析，有助于详细了解患者病变状况[3]。女性孕期至产后这一特殊时期盆底结构变化明显，本研究通过三维超声对这一时期女性盆底结构变化进行动态观察，了解发生盆底功能障碍性疾病患者盆底结构变化，并分析其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1至12月在我院行全程产检的134例孕妇，年龄22～34岁，平均年龄(28.01±3.34)岁；身高152～172 cm，平均身高(159.80±4.43)cm。纳入标准：单胎头位妊娠初产妇；孕早期、孕晚期及产后42 d在我院行三维盆底超声检查；足月阴道分娩；新生儿体质量<4000 g；患者及家属知情同意。排除标准：有泌尿生殖系统疾病；合并有精神疾病史者；合并有恶性肿瘤、免疫系统疾病等其他严重疾病。本次研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有研究对象均在孕早期、孕晚期、产后42 d进行超声检查。仪器采用美国GE公司的Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪。探头选择RIC5-9-D型腔内探头，频率：5～9 MHz。提前指导患者进行缩肛、Valsalva动作训练，其中观察到膀胱后壁、尿道、阴道和直肠肛管位置向头腹侧移动为有效缩肛动作，观察到膀胱后壁、尿道、阴道和直肠肛管位置朝向骶尾部下方移动为有效Valsalva动作。患者排空膀胱，涂抹耦合剂将探头放置在阴道口外缘，加压探头，观察自腹侧至背侧耻骨联合、尿道、阴道、直肠肛管连接部位和肛提肌群。患者在静息状态、最大Valsalva动作状态了解膀胱颈、宫颈、直肠肛管连接部位移动情况。选择三维成像模式后调整仪器参数，在后台处理数据过程中调节感兴趣区域，取样框宽2 cm，适当旋转X、Y、Z轴，获取盆底结构三维参数。记录静息状态、收缩及Valsalva动作下裂孔前后径、裂孔左右径、裂孔面积，盆腔生殖裂孔前后径(LH-ap)、盆腔生殖裂孔左右径(LH-rl)、裂孔面积(LH-area)。同时，记录膀胱后角、尿道旋转角和膀胱颈移动度变化。整个检查过程均由同一医师完成操作，确保探头位置、方向、角度和力度不变，所有数据均扫描3次并取平均值。图像由2名以上具有5年医学影像经验医生获取并独立分析。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 不同孕期盆底三维超声参数比较

产后42 d时静息、收缩及Valsalva动作下裂孔前后径、裂孔左右径、裂孔面积均明显高于孕早期、孕晚期(P<0.05)；产后42 d时膀胱后角、尿道旋转角和膀胱颈移动度明显高于孕早期、孕晚期(P<0.05)；孕晚期静息、收缩及Valsalva动作下裂孔前后径、裂孔左右径、裂孔面积，以及膀胱后角、尿道旋转角和膀胱颈移动度明显高于孕早期(P<0.05)。见表1。

表1 不同孕期盆底三维超声参数比较

2.2 发生和未发生盆底功能障碍性疾病产妇临床资料比较

本次共确诊盆底功能障碍性疾病患者21例；发生盆底功能障碍性疾病产妇年龄≥30岁、有便秘史、产前尿失禁、有盆底功能障碍性疾病家族史比例明显高于未发生盆底功能障碍性疾病产妇(P<0.05)。见表2。

表2 发生和未发生盆底功能障碍性疾病产妇一般资料比较

2.3 发生和未发生盆底功能障碍性疾病产妇盆底三维超声参数比较

发生盆底功能障碍性疾病产妇静息、收缩及Valsalva动作下裂孔前后径、裂孔左右径、裂孔面积，以及膀胱后角、尿道旋转角和膀胱颈移动度明显高于未发生盆底功能障碍性疾病(P<0.05)。见表3。

表3 发生和未发生盆底功能障碍性疾病产妇盆底三维超声参数比较

2.4 三维超声诊断盆底功能障碍性疾病的价值

三维超声诊断盆底功能障碍性疾病的灵敏性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为95.24%、96.46%、83.33%和99.09%。见表4。

表4 三维超声诊断盆底功能障碍性疾病结果

3 讨论

盆底功能障碍性疾病属于女性常见的盆底疾病，分娩是引发盆底功能障碍性疾病的主要原因，由于妊娠过程中腰部朝向前突出，腹部向前隆起，重力轴线朝向前移，因此腹腔的压力与盆腔脏器的重力均指向盆底的肌肉，子宫质量伴随孕期增加造成盆底肌肉持续处在压力中，造成向后和向下的合力主要趋向下，而在分娩时子宫收缩会造成胎头部降低形成对盆底的机械性压迫，胎儿分娩过程会造成盆底组织高度扩张，因此通过了解产妇孕期盆底相关变化对预防盆底功能障碍性疾病具有重要的意义[4,5]。近年来，超声检查在临床广泛使用，能够进行动态实时观察，二维常规超声检查可以对正中矢状切面进行观察分析盆底结构与运动情况，分析盆腔脏器脱垂程度，但是其声束方向同盆底横断面接近垂直，因此无法获取完整的盆底横断面图像[6,7]。三维超声可以立体分析肛提肌裂孔的解剖结构与功能状态，提取肛提肌裂孔参数对盆底功能障碍性疾病做出病因学诊断，与相关结构正常形态对比分析损伤状况[8,9]。

本研究采用三维超声技术观察孕期女性盆底变化，发现伴随孕期增加，静息、收缩及Valsalva动作下裂孔前后径、裂孔左右径、裂孔面积，以及膀胱后角、尿道旋转角和膀胱颈移动度明显增加，而在分娩后达到最大。有研究发现，妊娠对于肛提肌形成的损伤是不断持续的，近四分之一产妇经阴道分娩后出现肛提肌撕裂，同裂孔前后径、裂孔左右径之间关系密切，而且分娩后裂孔各径线还会持续变大，因此也是临床在产后要积极开展康复训练恢复盆底肌功能的原因[10]。本研究134例产妇盆底功能障碍性疾病发生21例，同年龄、有便秘史、产前尿失禁、有盆底功能障碍性疾病家族史相关，随着年龄增大，产妇体内雌激素水平会降低，肌肉弹性下降，因此容易造成会阴撕裂，有便秘史产妇则由于长期大便不通畅，因此容易发生肛提肌和盆底肌部分神经损伤，导致盆底组织支持功能受损伤，引发盆底功能障碍性疾病的发生[11]；有研究发现，妊娠期未发生尿失禁产妇首次分娩后很少出现尿失禁，而产前已经出现尿失禁女性证明在分娩前盆底功能可能已经出现异常，因此分娩后更易发生盆底功能障碍性疾病[12]。通过超声检查发现，发生盆底功能障碍性疾病产妇静息、收缩及Valsalva动作下裂孔前后径、裂孔左右径、裂孔面积，以及膀胱后角、尿道旋转角和膀胱颈移动度明显高于未发生盆底功能障碍性疾病，提示三维超声通过对盆底部分相关参数进行分析有利于了解盆底功能变化情况。

本研究发现，三维超声诊断盆底功能障碍性疾病的灵敏性、特异性分别为95.24%、96.46%，具有较好的诊断灵敏性和特异性。女性在分娩时不管采取何种分娩方法均会造成盆底功能损失，孕期由于胎儿体重增长导致腹压增加，盆腔受到压迫导致盆底肌纤维过度牵拉变形，肌张力下降，分娩过程中肌肉撕裂等情况出现导致盆底器官脱垂发生[13]。特别强调膀胱移动度在盆底功能障碍性疾病诊断中的意义，膀胱颈移动度为静息状态时及Valsalva动作下膀胱颈移动至耻骨联合下缘的距离的差值，盆底功能障碍性疾病患者由于患者因肛提肌及筋膜组织受损，肛提肌等组织无法很好地收缩，使膀胱颈及近段尿道一直呈关闭状态，且使膀胱颈移动范围的受限力量不够，腹压增加时，膀胱颈后下方移动程度较大，近段尿道关闭不佳，因此，膀胱颈移动度对盆底功能障碍性疾病诊断敏感性较高[14,15]。

因此，本研究认为三维超声在盆底功能障碍性疾病的诊断中可以获取更为丰富、更为全面的盆底数据资料，对于诊断盆底功能障碍性疾病具有较好的灵敏性和特异性，能够为临床提供相应的参考依据。随着孕期的推进，产妇肛提肌裂孔前后径等参数不断增大，尤其发生盆底功能障碍性疾病的产妇相关参数增大明显，三维超声诊断盆底功能障碍性疾病的价值较高。