罗 薇， 张 晶， 李 茜

1. 唐山市工人医院全科医学科， 河北 唐山 063000；2. 唐山市工人医院神经内科， 河北 唐山 063000

目前，冠心病(CAD)仍然是引起中老年人群死亡和残疾的主要疾病之一，其病理基础涉及心肌微循环失衡和冠脉血流障碍[1-3]。心肌梗死是CAD的一种严重类型，具有较高的死亡率和致残率[4]。心肌梗死发生时流向心脏的血液被阻断主要由冠状动脉中动脉粥样硬化斑块破裂引起，从而对心肌造成损害，目前，心肌梗死的诊断技术主要包括影像学、血液检查等[5, 6]。CT灌注成像(CTP)是一种CT应用领域的前沿科技，可准确评估冠状动脉及心腔的解剖学信息、量化血流灌注量的改变、获得心功能信息[7]。然而，CTP存在辐射剂量高、易受心率等因素影响、需要分次进行扫描的缺点[8-10]。双源双能量CT(DECT)可一次完成心肌血供、动脉形态等参数的获取，具有更高的诊断价值[11-13]。第二代双源双能量CT在第一代基础上进行了改良，扩大了扫描视野，提高了图像后处理功能以及时间和空间分辨率，降低了辐射剂量[14-18]。其他文献已经报道了第二代双源双能量CT心肌灌注成像在诊断心肌梗死方面的应用，诊断价值较高，但仍存在一定的误诊和漏诊情况[19]。多项研究表明，影像学诊断联合血清学检查可有效提高心肌梗死的诊断准确性。有研究报道，膜联蛋白A1(annexin A1，ANXA1)缺失的心肌梗死小鼠的心肌坏死、炎症和纤维化程度更高[20,21]，提示ANXA1可能在急性心肌梗死的形成过程中扮演重要角色，但尚无文献报道ANXA1对心肌梗死的诊断价值。因此，本研究探讨双源双能量CT心肌灌注成像联合血清ANXA1在诊断心肌梗死中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究于2018年1月至2021年12月开展研究，共纳入研究期间收治的100例接受DECT心肌灌注检查的疑似心肌梗死患者。纳入标准：有胸痛症状；心电图有异常Q波；无陈旧性心肌梗死；患者知情同意。排除标准：具有心肌梗死治疗史；心律不齐；器官功能障碍、凝血障碍。其中男性56例，女性44例;年龄35～77岁，平均年龄(57.09±14.54)岁。本研究已获得唐山市工人医院伦理审查委员会批准。

1.2 方法

1.2.1DECT检查

检测仪器为德国西门子大螺距双源双能量CT仪，所有患者先进行冠状动脉钙化评分扫描，然后进行冠脉增强扫描。采用bolus-tracking技术团注，碘海醇(350 g/mL)80 L作为非离子造影剂，静脉注射速率为5.0 mL/s。将主动脉根部作为感兴趣区(阈值100 Hu)。扫描参数：准直2 mm×64 mm×0.6 mm，层厚：z-飞焦点方法采集2 mm×128 mm×0.6 mm层厚，管球电压A/B：100 Sn kV/140 Sn kV，管球电流A/B：84～100 mA/76～88 mA，螺距0.28，探测器宽度视野为350 mm。扫描完成后，使用图像重建系统获取图像，参考文献[19]所述方法进行冠状动脉CT及双能量心肌灌注图像评价。

1.2.2血清ANXA1检测

抽取受试者清晨空腹静脉血3 mL，3000 r/min离心10 min，取血清-20 ℃保存。通过酶联免疫吸附(ELISA)试剂盒(批号：CSB-E12155h，武汉华美生物工程有限公司)检测血清ANXA1。首先建立标准曲线，然后向反应板中加入100 μL待测样品，充分混匀反应板，37 ℃静置2 h，弃去液体，甩干。加入100 μL生物素标记的抗体工作液，37 ℃静置1 h，洗板。加入100 μL辣根过氧化物酶标记亲和素工作液，37 ℃静置1 h，洗板。加入90 μL底物显色，加入50 μL终止液。酶标仪检测450 nm处光密度(OD)值。最后，根据标准品制备的标准曲线计算待测样品中ANXA1含量(ng/mL)。

1.3 统计分析

使用SPSS 21.0和GraphPad Prism v8.0软件进行数据分析。使用t检验和χ2检验对计量和计数资料进行组间比较。以冠状动脉造影和临床资料为金标准，通过受试者操作特征(ROC)曲线分析来确定诊断价值。统计学显著水准为P<0.05。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较

以冠状动脉造影和临床资料为金标准(1支主要冠状动脉内径狭窄程度≥50%)，共诊断出55例为心肌梗死，45例为非心肌梗死。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 受试者的基线资料

2.2 DECT诊断结果及价值分析

如表2所示，计算可知，DECT诊断心肌梗死的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为92.73%、88.89%、91.07%和90.91%。

表2 DECT诊断结果与临床结果比较

2.3 心肌梗死患者与非心肌梗死患者血清ANXA1的检测结果

图1显示，心肌梗死患者与非心肌梗死患者血清ANXA1分别为(1.40±0.40)ng/mL和(2.20±0.79)ng/mL，心肌梗死患者血清ANXA1的水平显著低于非心肌梗死患者(t=6.582，P<0.001)。

图1 心肌梗死患者与非心肌梗死患者血清ANXA1水平分布图

2.4 血清ANXA1诊断心肌梗死的价值分析

ROC曲线(图2)分析显示，血清ANXA1诊断心肌梗死的曲线下面积(AUC)为0.813(95%CI为0.722～0.884)，截断值为≤1.92 ng/mL，敏感性和特异性分别为92.73%和68.89%。

图2 血清ANXA1诊断心肌梗死的ROC曲线图

2.5 DECT联合血清ANXA1诊断心肌梗死的价值分析

本研究以血清ANXA1水平≤1.92 ng/mL为血清学阳性指标，联合诊断以血清学指标阳性或DECT诊断结果阳性为阳性，采用并联方式计算DECT联合血清ANXA1诊断心肌梗死的价值，结果显示，DECT联合血清ANXA1诊断心肌梗死的敏感性和特异性分别为99.47%和61.24%。

3 讨论

2006年，双源双能量CT(DECT)投入商业使用，它配备了两个X线管和两个探测器，两个测量系统可同时运行并在患者的相同解剖水平上采集CT扫描数据，其诊断准确性明显升高[11-13]。目前，DECT广泛用于临床和学术影像中心。DECT的主要设计目的是提高心脏CT的时间分辨率，由于CTP易受心率等因素影响，而DECT即使在高心率和不规则心率的情况下，也具有出色的诊断性能[22]。本研究结果显示，DECT诊断心肌梗死的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为92.73%、88.89%、91.07%和90.91%。韩瑞娟等[19]报道，DECT诊断心肌梗死的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为95.0%、97.0%、86.4%和98.9%，诊断准确性略高于本研究，其原因可能与患者的样本量和个体差异有关，该研究纳入的患者例数仅为40例。臧燕伟等[23]研究显示，DECT诊断急性心肌梗死的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为90.32%、88.33%、88.89%和89.83%，与本研究基本一致。基于上述结果可知，DECT诊断急性心肌梗死具有较高的价值。

本研究中有4例漏诊和5例误诊，分析原因可能包括以下几个方面：血管先天变异、血管痉挛引起的心肌梗死、冠状动脉伪影、心脏搏动伪影、钙化斑块影响狭窄程度、碘剂浓度过高、心肌炎等。因此，心肌梗死的正确诊断仍需要其他辅助诊断措施，其中，血清学指标是一个有效辅助手段，例如在臧燕伟等[23]的研究中，DECT冠状动脉造影联合基质金属蛋白酶-10(MMP-10)和心型脂肪酸结合蛋白(F-ABP)诊断急性心肌梗死的敏感度、特异度分别为98.39%、100.00%，较DECT单独时，诊断价值明显升高。

动脉粥样硬化是心血管疾病的常见原因，该疾病由高胆固醇血症引发，导致血管壁中的脂蛋白滞留，从而引发炎症反应[24,25]。随着时间的推移，持续的高胆固醇血症和炎症会加剧动脉粥样硬化斑块的进展，这不可避免地会导致管腔变窄或血栓，从而阻塞血流，导致危及生命的事件，如心肌梗死和中风[26]。膜联蛋白A1(ANXA1)是一种37 kDa的促分解蛋白，是促进炎症终止的分子，具有多种重要的促消退特性，因此可能是治疗多种炎症性疾病和心血管并发症的高潜力蛋白质[27]。据报道，ANXA1在心肌缺血再灌注损伤中下调，上调ANXA1通过抑制炎症细胞如中性粒细胞向受损心肌的募集，从而促进心肌细胞存活[20,21]。使用离体的大鼠和小鼠心脏进行的体外研究表明，ANXA1衍生肽Ac2-26在缺血和再灌注后具有保护作用，在这个模型中，从再灌注开始就给予Ac2-26，Ac2-26通过激活FPR1来恢复心功能[28]。在体外，Ac2-26可以有效地预防由心肌细胞代谢抑制引起的缺血性损伤，这一作用依赖于体外心肌细胞上的PKC、P38/MAPK和ATP依赖的钾通道(KATP)[29]。本研究结果显示，心肌梗死患者血清中的ANXA1水平显著低于非心肌梗死患者，ANXA1诊断心肌梗死的AUC、敏感性和特异性分别为0.813、92.73%和68.89%。这些结果提示ANXA1可能是早期诊断心肌梗死的潜在指标。

本研究分析了DECT联合血清ANXA1诊断心肌梗死的价值，结果显示，联合诊断的敏感性和特异性分别为99.47%和61.24%，其敏感性较单独诊断升高，但特异性降低。提示在临床诊断中，血清ANXA1水平降低预示着心肌梗死发生风险升高，而DECT联合血清ANXA1可进一步提高心肌梗死的诊断敏感性，降低漏诊率，从而有利于患者临床治疗的早期介入。

综上所述，DECT联合血清ANXA1可有效提高心肌梗死的诊断敏感性，降低漏诊率，具有较高的临床使用潜在价值。