李玲玉， 刘煊文

三六三医院骨科， 四川 成都 610041

腰椎管狭窄症(LSS)属于临床常见的脊柱退行性病变，患者以下肢疼痛、麻木、行走无力为主要临床症状，对患者生活质量产生严重的影响，目前影像学诊断一直是腰椎管狭窄症主要的诊断方法[1]。

X线在临床对腰椎管狭窄症诊断应用最多，但是仪器分辨率低，成像存在局限，近年来MRI在临床应用广泛，对软组织分辨率高，在分析腰椎管整体方面优势显著，但是目前对于腰椎管狭窄症的诊断和评价更倾向于多种影像结合的模式[2]。近年来，手术治疗腰椎管狭窄症在临床广泛应用，但是手术会形成应激反应造成人体神经系统分泌异常，对患者术后康复效果产生影响，术后快速康复护理采取循证医学方法进行围手术期患者管理，综合应用于临床，可降低围手术期患者的心理和生理应激反应，加快患者术后康复[3]。本研究采用X线腰椎矢状位及磁共振成像(MRI)腰椎参数对本地区腰椎管狭窄症患者进行分析，了解病变情况同病程之间的联系，同时应用术后快速康复护理进行干预，观察干预前后影像学指标变化，分析影像学参数评价腰椎管狭窄症患者的预后效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月至2021年7月在我院治疗的腰椎管狭窄症患者85例，其中男性51例，女性34例；年龄41～70岁，平均年龄(55.93±7.43)岁；平均体质量指数(BMI)(22.32±2.12)kg/m2；病变节段：L3-4病变25例，L4-5病变42例，L5-S1病变18例。本次研究患者知情同意，并获得医院伦理委员会批准。纳入标准：诊断符合《腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识(2014年)》[3]中的标准；在我院行脊柱外科手术治疗；在我院行X线、MRI检查；单节段病变；临床随访资料保存完整。排除标准：有腰椎手术史；有腰椎外伤性骨折、腰椎退变性侧弯、颈腰综合征等其他脊柱疾病。根据病程将患者分为A组50例(病程>10年)和B组(病程≤10年)35例，两组患者性别、年龄、体质量指数、病变节段比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1腰椎X线检查

仪器为山东华锐影像设备有限公司提供500 mA医用诊断X光机，患者站立位，双侧髋膝关节伸展，屈曲双肘关节，双臂同身体纵轴成45°，拍摄图像后自动存入医学影像工作站。分析以下指标：胸椎后凸角(TK)为T4椎体上终板同T12椎体下终板切线之间夹角；胸腰连接角(TLJA)为T11椎体上终板同L2椎体下终板切线之间夹角；脊柱-骨盆垂直轴(SVA)为C7椎体中点铅垂线至S1椎体后上缘之间水平距离；骨盆入射角(PI)为连接S1椎体上终板中点与髋轴中点直线同垂直穿过S1椎体上终板中点直线之间夹角；腰椎前凸角(LL)为L1椎体上终板同S1椎体上终板切线之间夹角；骨盆倾斜角(PT)为S1椎体上终板中点髋轴中点直线和铅垂线之间夹角。

1.2.2MRI腰椎检查

采用1.5T超导型磁共振扫描仪(西门子)进行MRI腰椎检查。T2WI FSE：TR/TE：4000 ms/70 ms，层厚：4 mm；轴位T2WI FSE：TR/TE：3500 ms/110 ms，层厚：4 mm，轴位图像对L3、L4、L5下腰椎开展椎间隙薄层连续扫描，获取图像后录入医学影像工作站。椎体横截面积：选择L3、L4、L5椎体上部层面；椎管横截面积：前方椎间盘或椎体后缘为界，后方黄韧带前缘为界，两侧椎弓根内缘为界；硬膜囊横截面积：以硬膜囊边缘为界划定面积；侧隐窝矢状径：以L4、L5、S1椎体上部层面作为标准，椎间盘后缘同相应上关节突之间直线距离；椎间孔矢状径：上位腰椎椎弓根以下椎体后缘皮质中点到椎间孔后缘的距离。

1.2.3治疗方法

对患者均采取快速康复护理模式进行干预。(1)进行心理康复，护理人员对患者手术情况、术后注意事项、康复训练方法开展宣教，介绍成功案例并进行经验分享，减轻患者不良负面情绪，鼓励患者尽早开展康复训练；(2)开展上肢训练，患者意识清醒后指导患者进行上肢运动，护理人员指导患者双侧交替进行出拳、双腕和双踝的旋转运动；(3)开展直腿抬高训练，指导患者练习伸膝训练；(4)进行腰椎屈曲训练。所有康复训练每天均进行两次，每次20 min。

采用Oswestry功能障碍指数(ODI)问卷表[4]评估患者功能障碍情况，包括疼痛强度、个人生活自理能力、步行等10项内容，总分50分，分数越高说明患者功能障碍越严重。ODI改善率为(术前得分-随访得分)/术前得分×100%，ODI改善率≥60%则为治疗有效，<60%则为治疗无效。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 A组和B组患者X线参数比较

A组SVA、TK、TLJA、PT和PI-LL明显高于B组(P<0.05)，而LL明显低于B组(P<0.05)。见表1。

表1 A组和B组患者X线参数比较

2.2 A组和B组患者MRI参数比较

A组患者椎管面积、硬膜囊面积、椎管面积/椎体面积、硬膜囊面积/椎管面积、侧隐窝矢状径、椎间孔矢状径和椎间孔面积明显低于B组(P<0.05)。见表2。

表2 A组和B组患者MRI参数比较

2.3 治疗有效和无效患者X线参数比较

治疗无效患者SVA、TK、TLJA、PT和PI-LL明显高于治疗有效患者(P<0.05)，而LL明显低于治疗有效患者(P<0.05)。见表3。

表3 治疗有效和无效患者X线参数比较

2.4 治疗有效和无效患者MRI参数比较

治疗无效患者椎管面积、硬膜囊面积、硬膜囊面积/椎管面积、侧隐窝矢状径、椎间孔矢状径和椎间孔面积明显低于治疗有效患者(P<0.05)。见表4。

表4 治疗有效和无效患者MRI参数比较

3 讨论

LSS属于腰椎中央椎管、侧隐窝和椎间孔直径减小形成的疾病，也是老年人脊柱较为严重的疾病，研究发现腰椎管包括中央椎管及侧椎管，侧椎管又包含侧隐窝与椎间孔，临床常见的症状为腰腿痛及间歇性跛行，主要是神经根受压及缺血导致[5,6]。本研究采取了磁共振成像和X线对患者开展检查扫描，MRI由于其高度的软组织分辨率，尤其是对椎间盘、韧带等组织显像清晰，既可以对中央椎管进行观察，还可以显示神经孔，因此在腰椎管狭窄症患者检查中更具有优势[7]。

本研究磁共振成像检查发现，病程>10年的患者椎管面积、硬膜囊面积、椎管面积/椎体面积、硬膜囊面积/椎管面积、侧隐窝矢状径、椎间孔矢状径和椎间孔面积均低于病程≤10年患者。病程的延长说明矢状位失衡后脊柱骨盆等骨性结构、椎间盘之间存在代偿作用，限制腰椎后凸，考虑是后凸椎体临近节段形成过伸椎体出现代偿产生的结果[8]。磁共振成像检查能够进行横断面、矢状面、冠状面多切面扫描，观察椎管及椎间孔的解剖结构，可以显示脊髓、马尾神经及神经根受压情况，椎间盘信号的改变还可有助于定性或定量评估腰椎间盘退变的程度[9]。

本研究基于患者病程年限作为分析的重点，发现病程越久,患者病变程度越严重，X线检查结果显示，A组SVA、TK、TLJA、PT和PI-LL明显高于B组，而LL明显低于B组。有研究发现，腰椎管狭窄症是一个以中央椎管、侧隐窝和椎间孔的狭窄为主要特点，病程越久患者由于椎间盘受力更大，容易出现椎间盘突出、黄韧带肥厚或者钙化，造成椎管空间狭小、硬膜囊受压[10,11]。本研究中，治疗有效患者SVA、TK、TLJA、PT和PI-LL明显降低，LL明显升高，说明采取积极的康复护理措施能够对腰椎管狭窄病变基础进行改善。快速康复护理应用在腰椎管狭窄症患者中，通过开展积极的术后快速康复护理提升了患者的治疗依从性，并通过早期开展积极有效的功能训练，可以防止下肢深静脉血栓形成，促进患者腰椎功能的恢复，减少了术后并发症发生[12,13]。有学者分析了手术治疗腰椎管狭窄患症者，发现在前矢状位失衡患者中通过手术治疗后2年平衡恢复率在62.2%，未恢复平衡患者SVA超过90 mm，PI-LL超过20°，但是其他指标无差异，说明即使存在矢状位失衡情况也不代表患者真正存在矢状位失衡状态，与患者治疗效果无相关性，考虑与是否真正存在神经减压有关[14,15]，本研究发现，通过快速康复可以改善患者症状，应该也是在减轻患者神经压迫方面发挥了重要作用。

本研究分析了X线、MRI腰椎参数在腰椎管狭窄症患者中的诊断参数，发现相关参数与患者病程之间存在一定的关联，通过开展积极有效的康复护理可以在一定程度上改善患者临床症状，通过影像分析结果对患者疾病变化提供有效的评估补充。同时也提示，通过MRI可以对腰椎管狭窄情况进行分析，腰椎的中央椎管、侧隐窝和椎间孔是腰椎管狭窄的组成部分，上述节段出现病理改变在腰椎管狭窄发病过程中具有重要的作用，因此在治疗时不能忽视对椎间孔的彻底减压，可以采用MRI进行补充检查作为指导治疗的依据。但是由于本研究纳入患者数量有限，且在开展检查过程中人为技术原因可能导致图像切割水平或角度存在差异，对试验结果可能产生影响，因此还需要扩充样本量进一步论证分析。

综上所述，腰椎管狭窄症患者X线、MRI腰椎参数与病程年限有关，同时与患者术后快速康复护理疗效有关，值得进一步研究。