王玲玲， 郭志国， 卢丽敏， 李 爽， 任春丽，曹秀艳， 谢守军， 郑华川

1. 承德医学院附属医院检验科， 河北 承德 067000； 2. 围场县妇幼保健院普外科， 河北 承德 068450；3. 承德医学院附属医院超声科， 河北 承德 067000； 4. 承德医学院附属医院产科， 河北 承德 067000；5. 双滦区人民医院检验科， 河北 承德 067000； 6. 承德医学院附属医院中心实验室， 河北 承德 067000

妊娠高血压(PIH)病理病机为全身小动脉痉挛，若未积极处理，累及多个重要脏器，致使胎儿处于缺氧、缺血环境，影响其生长发育[1,2]。肾脏是PIH较早出现损伤的器官，轻者肾间质纤维化，基底膜增厚，重症肾小球内皮细胞肿胀，肾小球滤过膜孔径增大，肾实质局灶性萎缩，上述改变均可降低肾血浆流量，导致肾功能衰竭。现有研究表明，肾脏血流动力学变化可客观反映全身小血管病变，监测其变化情况有利于本病诊治及疗效评估[3,4]。虚拟器官的计算机辅助分析(VOCAL)是新兴肾脏超声检查手段，具有重复性好、无创、安全等优势，可定量评估肾脏血流灌注，但其在PIH中应用有限，另有研究认为，血清同型半胱氨酸(Hcy)在PIH血管内皮损伤中扮演重要角色[5]。基于上述背景，本研究分析VOCAL参数及Hcy在PIH中表达及与妊娠结局的关系，希望为临床PIH的诊治提供有利依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年12月承德医学院附属医院的121例PIH患者作为研究组。研究组年龄20～35岁，平均年龄(28.33±2.21)岁；孕周28～38周，平均孕周(36.44±1.12)周。另纳入同期92例正常孕妇作为对照组，均无妊娠合并症，身体健康，年龄22～36岁，平均年龄(27.56±2.96)岁；孕周30～40周，平均孕周(36.62±1.08)周。本研究经医院伦理委员会审核批准。纳入标准：参照PIH诊断标准[6]，患者妊娠首次出现高血压(收缩压>140 mmHg，舒张压>90 mmHg)，产后12周血压恢复正常，尿蛋白(-)；单胎妊娠，均处于孕晚期；无流产、死胎等不良妊娠史；患者及家属知情同意。排除标准：其他妊娠期合并症；重要脏器器质性病变；近期应用影响Hcy表达药物；主动选择人工流产；有吸烟、饮酒等不良嗜好。

1.2 方法

(1)VOCAL检查：入院当天，应用彩色多普勒超声诊断仪(GE Voluson E10)，腹部探头频率3.5 MHz，观察肾脏血流充盈情况，后启用容积探头，探头频率：2.5 MHz，脉冲重复频率：0.9 kHz，功率：100%，Quality：norma。观察肾脏血流灌注，并利用VOCAL软件获取三维直方图，扫描参数为Mamual trace，Rotation angle 15°，获取肾脏血管参数：肾脏血管化指数(VI)、血流指数(FI)、血管化血流指数(VFI)，均进行3次图像采集，各参数取平均值，检查时间保持15 min左右。

(2)血清Hcy检测：入院当天，采集2 mL空腹静脉血，应用全自动生化分析仪(贝克曼AU5800)测定，严格参照仪器说明书操作。

(3)研究组入院后均接受卧床休息、吸氧等对症处理，静脉滴注硫酸镁[终浓度10%，即20 mL浓度25%的硫酸镁溶于100 mL葡萄糖溶液]100 mL，后静脉滴注硫酸镁[终浓度10%，即50 mL浓度25%的硫酸镁溶于500 mL葡萄糖溶液]500 mL，结合患者血压调整静脉滴注速度，均治疗1周。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组VOCAL参数、Hcy水平

研究组FI、VI、VFI明显低于对照组，血清Hcy水平明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组VOCAL参数、Hcy水平

2.2 VOCAL参数与Hcy水平相关性

PIH患者FI、VI、VFI均与Hcy呈负相关(P<0.001)。见图1。

图1 VOCAL参数与Hcy水平的相关性

2.3 VOCAL参数、Hcy水平诊断PIH发生的价值

以研究组为阳性标本，对照组为阴性标本，分别将各样本的FI、VI、VFI、Hcy数据输入软件，建立ROC曲线诊断分析模型。结果显示，FI、VI、VFI、Hcy诊断PIH的AUC分别为0.702、0.726、0.707、0.701，上述指标联合诊断PIH的AUC为0.892，高于单独诊断。ROC曲线见图2。

图2 VOCAL参数、Hcy水平诊断PIH发生的ROC曲线

2.4 研究组不同VOCAL参数、Hcy表达患者妊娠结局情况

表2 不同VOCAL参数、Hcy表达患者妊娠结局情况[n(%)]

2.5 PIH患者妊娠结局的多因素分析

构建非条件Logistic回归模型，以妊娠结局为因变量(良好=0，不良=1)，将年龄、孕周、FI、VI、VFI、Hcy作为自变量，采用逐步后退法，进行自变量选择和剔除。结果显示，FI、VI、VFI、Hcy是PIH患者不良妊娠结局的影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 PIH患者妊娠结局的多因素分析

3 讨论

PIH普遍认为是机体小动脉收缩，增加血管阻力，改变血流动力学，同时损伤血管内皮细胞，诱发肾血管痉挛、肾小球滤过率及肾脏血流量降低等病理改变，最终演变为肾脏损害[7,8]。血肌酐是评价肾脏损害的重要指标，但其早期诊断价值有限，寻找敏感度、特异度高的影像学或血清学检查手段尤为重要[9]。

VOCAL有别于常规超声，具有高重复性、可靠性等特点，可从多个层面反映局部血流动力学，定量分析肾脏血流灌注情况，现已逐渐应用于多种肾脏疾病的研究。VOCAL涉及VI、FI、VFI等参数，FI主要反映血流量大小，VI主要反映血管稀疏程度，VFI则反映血管稀疏程度与血流信号强度的总和[10]。沈银等[11]学者指出，妊娠高血压患者VI、FI、VFI表达低于正常孕妇，与本研究观点相符。ROC曲线显示，VI、FI、VFI单独诊断妊娠高血压价值的AUC分别为0.702、0.726、0.707，提示VOCAL参数在PIH鉴别诊断中具有一定价值。另有研究指出，随着孕周增加，正常妊娠孕妇胎盘血管浸润及血液灌注量增多，促进胎儿生长发育，而PIH存在小动脉收缩现象，可增加血管阻力，减少胎儿血供，引起胎儿生长发育迟缓，最终导致不良妊娠结局[12,13]。本研究显示，FI、VI、VFI低表达患者不良妊娠结局发生率高于高表达患者，且FI、VI、VFI是PIH不良妊娠结局的影响因素，临床可通过监测VOCAL参数变化指导本病治疗，改善PIH患者妊娠结局。

Hcy是蛋氨酸分解产物，杨琴等[14]研究报道，PIH患者Hcy水平明显高于正常孕妇。亦有学者指出，PIH患者Hcy水平是正常孕妇的2倍[15]，上述结果支持本研究结论。可能原因为：(1)高Hcy可介导血管平滑肌细胞钙离子聚集，致使血管收缩；(2)高Hcy可通过氧化反应释放过量自由基、过氧化氢，损伤血管壁，升高血压，降低血管舒张功能[16]；(3)另有学者发现，高Hcy与肾功能损害密切相关[17]。Hcy代谢相关酶经肾脏清除，一旦肾脏受损，Hcy代谢相关酶活性丧失，阻滞代谢通道，导致Hcy蓄积，这也是引起PIH患者Hcy水平升高的原因之一[18]。本研究还发现，Hcy高表达患者不良妊娠结局发生率高于低表达患者，且高Hcy是PIH患者不良妊娠结局的独立预测因子，提示Hcy升高可引起血管内皮功能损伤、血管舒缩功能异常等病理改变，减少循环血量，诱发胎儿窘迫、新生儿窒息、胎盘早剥等并发症。

本研究发现，VOCAL参数与Hcy呈负相关，提示其可能共同参与PIH发生发展，可能是PIH发生后，Hcy介导血管内皮损伤，诱发全身小动脉痉挛，此过程中肾脏血流减少，VOCAL参数降低，两者相互介导促进疾病发展。FI、VI、VFI、Hcy联合诊断PIH的AUC较单独指标诊断时提高，提示4项指标在PIH诊断方面具有互补性，可提高诊断效能，但确切机制需进一步研究。

综上，PIH患者VOCAL参数、Hcy呈异常表达，对疾病诊断及治疗具有指导意义。但本研究入选病例少，其次是未分析不同病情程度VOCAL参数、Hcy表达情况，日后可从上述方面进行研究。