张月侠

(丰县中医医院/神经内科 江苏 丰县 221700)

前言

脑卒中属于临床常见神经系统病变，目前多种现代化医疗手段虽能够保证脑卒中患者渡过危险期，但神经系统病变所导致的肢体神经功能异常会破坏正常运动传导及肢体活动，其中不乏部分患者受到以上情况影响而继发偏瘫[1]。此类患者仍需后期配合针对性康复训练及护理干预对失常的运动传导功能进行纠正，促使大脑能够接收正常的运动信息，最终让患者重建运动传导功能。良肢位摆放是通过合理的体位管理来保护脑卒中患者患侧关节，并诱发分离运动以促进运动功能恢复、改善血液循环[2]。护士作为这一项康复运动的主要实施者，应掌握良肢位摆放的正确方法以改善患者预后。品管圈质量控制活动由工作性质相近的医护人员发起，这一活动能够紧密围绕某个主题，运用品管手段自上而下全面提高护理质量[3]；将这一质控模式应用于脑卒中偏瘫良肢位摆放中，有助于严格把控良肢位摆放质量，避免人为、环境因素引发失误，从而改善脑卒中偏瘫患者生活质量。基于此，本研究选取本院神经内科2021年1月-2021年6月收治的78例脑卒中偏瘫住院患者就品管圈质量控制对患者良肢位摆放正确率的影响进行分析，总结后将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择本院神经内科2021年1月-2021年6月收治的78例脑卒中偏瘫住院患者作为研究对象，于2021年4月开始对脑卒中偏瘫患者良肢位摆放情况实施品管圈质量控制，将实施品管圈质量控制前收治的39例患者纳入对照组，将实施后收治的39例患者纳入观察组。对照组男24例，女15例；年龄56～79岁，平均年龄(67.50±8.25)岁；病理分型：29例为脑梗死，10例为脑出血。观察组男26例，女13例；年龄54～79，平均年龄(67.10±8.32)岁；病理分型：32例为脑梗死，7例为脑出血。组间资料差异无统计学意义(P>0.05)，78例患者及家属已签署知情同意书，本院科教科已审核批准此次研究开展。纳入标准：经临床影像学、专科检查确诊为脑卒中，出现肢体麻木、口齿不清、眩晕等偏瘫典型症状。排除标准：①脑卒中病情处于急性发作期，病情不稳定；②活动实施期间陷入昏迷。

1.2实施过程

1.2.1主题选择

首先，由圈员每人基于脑卒中偏瘫体位护理现状提出1个活动主题，接着由全部组员根据医院政策以及活动的可行性、急迫性、圈能力、实施意义对各个主题进行评分。综合分析各主题后认为“提高脑卒中偏瘫良肢位摆放正确率”是最符合各项评估指标要求的主题，后续围绕该主题实施品管圈质量控制。

1.2.2现状把握

参考良肢位摆放考核评价标准制定脑卒中偏瘫仰卧、患侧或健侧卧位、半坐卧位、床坐位、轮椅坐位等良肢位摆放合格标准，统计2021年1月-2021年3月期间护士对脑卒中偏瘫患者进行良肢位摆放时的出错次数。经统计发现，2021年1月-2021年3月神经内科脑卒中偏瘫患者39例，良肢位摆放合格例数17例，合格率为43.59%。

1.2.3目标设定

本次拟将脑卒中偏瘫良肢位摆放正确率提升至71.20%。

1.2.4原因分析

采用头脑风暴及集中投票法，就脑卒中偏瘫患者良肢位摆放不正确的原因进行探讨，并将主要原因及影响因素有效整合后绘制为鱼骨图。

经集中分析后发现，脑卒中偏瘫患者良肢位摆放正确率的主要影响因素包括护士的工作质量、体位摆放相关物品的储备情况、相关的培训力度、病区环境、患者个人因素。①护士工作质量低下会导致良肢位摆放不正确，而出现这一情况的原因与护士工作经验不足、能力不够、积极性差、缺乏责任心等有关。②良肢位摆放过程中必需的护理用具缺乏、种类单一会导致摆放效果欠佳，这一情况的出现与医院经济能力、物品分配不均、床单位平整度不符合标准及其他环境因素有关。③相关培训力度不足会导致护士难以开展全面的脑卒中偏瘫良肢位摆放知识宣教，且无法正确摆放良肢位，容易受到环境因素、患者情绪等因素影响进而导致良肢位摆放质量欠佳。④病区环境的整洁度、噪音等均会影响患者良肢位摆放配合度。⑤患者对于良肢位摆放必要性的了解程度会影响其接受体位摆放护理时的心态，若患者在不了解良肢位摆放必要性的情况下接受护理，可能会出现抵触情绪，影响治疗依从性。

1.2.5对策的制定及实施

从护士的工作质量、体位摆放相关物品的储备情况、相关的培训力度、医疗环境、患者个人因素入手制定脑卒中偏瘫良肢位摆放护理方案并积极组织实施：

①增强护士责任心，提高工作质量：首先，完善科室三级管理机制，将各项职责落实至个人，同时确保评优评先方面做到公平公正，可适当发挥模范护士的带头作用。不定期检查每位患者的良肢位摆放情况，根据良肢位摆放合格标准制定护士奖惩制度，将个人奖惩情况与月考核成绩挂钩。其次，引导护士换位思考，可适当模拟脑卒中偏瘫患者活动模式，感受患者日常生活中的不便，进而基于自己所感受到的不便以及患者主诉来开展良肢位摆放宣教，主要为患者讲解良肢位摆放的必要性、对舒适度的影响、体位摆放不当的危害等。

②灵活利用多种用具：各种良肢位摆放效果会受到患者躯体弯曲度、依从性影响，部分体位管理难度较大的患者可能需要借助多个护理器具来辅助良肢位摆放。在医院经济实力及器具储备量充足的情况下，可适当购入一些不同规格、形状、软硬度的垫枕以便护士灵活根据患者所持良肢位合理选择垫枕。此外，为避免患者持轮椅坐位时因躯体难以长期保持直立而下滑，可购入不同厚度、长度的硬板作为协助；同时，可购入一些圆柱形物体作为关节屈曲角度调节器具，购入丁字鞋防止患者足部压疮。

③加强实践及理论培训：首先，基于偏瘫患者单侧瘫痪特征就良肢位更换时间间隔进行培训，指导护士根据评估结果以及患者主诉来调节良肢位姿势更换时间。其次，讲解仰卧、患侧或健侧卧位、半坐卧位、床坐位、轮椅坐位等各类良肢位摆放方法时，可邀请康复科医师现场指导良肢位摆放方法，将理论与实践训练相结合。培训期间随机邀请护士现场展示学习成果，将每位护士的良肢位摆放理论、实践培训纳入科室考核内容中。

④强化病区环境管理：定期清洁病房并对常用物品、通风设备进行充分消毒，可嘱咐患者家属在病房内放置一些患者住院前常阅读的书籍或家里摆放的小物件，降低患者不安感。同时，加强对于病房的巡视，保持病室整洁，安静，避免患者因打翻食物弄脏衣物或地面、日间光线过亮等情况出现不适感。

⑤加强医患沟通：常与患者交流近期感受，建立良好交流机制后，利用微信文章分享、相关视频播放等多种宣教方式与患者及家属交流良肢位摆放的重要性，同时讲解良肢位摆放中各个关节合理曲展的方式。可于病房内张贴与良肢位摆放的科普墙报。在护士监督下让患者现场开展良肢位摆放实践，护士针对摆放中出现的错误进行针对性宣教；护士对患者进行良肢位摆放时，各个关节屈曲度、协助器具与肢体的贴合度及整体躯体摆放的和谐度进行重点讲述。将良肢位摆放过程中出现的不良情况及整改方法详细记录下来，并分别记录下患者在良肢位摆放正确、不当时的生理感受，从而能够更好地基于患者主诉调整良肢位的摆放姿势。

1.3观察指标

对比品管圈质量控制措施实施前后的良肢位摆放正确率，品管圈质控活动开展后的目标达成率及进步率。目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100% ，进步率=(改善前-改善后)/改善前×100%。

1.4统计学分析

2 结果

2.1两组良肢位摆放正确率比较

观察组良肢位摆放合格率82.05%高于对照组的43.59%，差异显著(P<0.05)，见表1。

表1 两组良肢位摆放正确率比较[例(%)]

2.2有形成果

目标达标率=(82.05%-43.59%)/(71.20%-43.59%)×100%=106.19% ；

进步率=(82.05%-43.59%)/43.59%×100%=88.23%。

3 讨论

脑卒中以神经元损伤为主要特征，而此类损伤所导致的肌张力减退是脑卒中偏瘫的重要诱发因素。良肢位摆放能够基于重塑神经系统功能、提升肌张力等目的，对患者受损神经系统进行良性刺激，同时避免过度运动对患肢肌肉产生被动性损伤。此项康复训练对患者关节屈曲及躯体直立度、护理人员的专业水平均有较高要求，若良肢位摆放不当反而会增加患者肌肉、关节活动负担。为促进良肢位摆放活动顺利开展，应结合一定的质量管控措施以确保良肢位摆放质量。

本研究就品管圈质量控制对脑卒中偏瘫良肢位摆放正确率的影响进行分析后发现，观察组良肢位摆放合格率82.05%高于对照组的43.59%，差异显著(P<0.05)；品管圈目标达标率106.19%，进步率88.23%。本次实施的品管圈活动取得圆满成功，最终数值已达到并超过目标值，脑卒中偏瘫良肢位摆放正确率显著提高，提示品管圈质量控制活动的开展对脑卒中偏瘫良肢位摆放质量的提升具有积极影响。由成因分析结果可见，脑卒中偏瘫良肢位摆放正确率的影响因素主要包括护患双方个人因素、环境因素、设备因素。首先，护患双方个人因素可细分为护士的工作质量及良肢位摆放能力、患者的依从性。本次品管圈活动分别针对以上成因实施了全方位的质量控制，不仅利用多层管理机制及奖惩制度、全面的理论及实践培训规范了护理人员的良肢位摆放行为，还积极引导护患建立优质的沟通关系，确保护患双方均在心理状态良好的情况下接受标准化的良肢位摆放相关护理。就各单项因素来看，护士的工作质量是良肢位摆放正确率最直接的影响因素，而增强护士的责任心、积极性及其对于工作的认同感是促进其工作质量提升的关键。规范院内评优机制、引导护士换位思考脑卒中偏瘫患者的日常感受，可激励护士努力学习良肢位摆放方法进而为患者提供优质服务、同时促使护士认识到护理人员的重要性以及正确实施良肢位摆放的必要性，协助患者进行正确的良肢位摆放。为其开展良肢位摆放理论、实践培训，模拟多种情况下的良肢位摆放场景，可为其正确摆放良肢位提供客观依据，提高护士实际操作技能；配合不定期考核可进一步控制良肢位摆放质量，紧密结合患者主诉对个性化良肢位摆放护理进行调整，提高护理质量。患者个人因素方面，保证其依从性是促进良肢位摆放顺利进行的关键。于病房内放置患者家中的小物件、多与患者交流心情，均有助于建立良好护患关系，通过为患者建立充满亲切感的医疗环境来增强患者对于护士的信任感，从而提高其良肢位摆放期间的配合度。在郭玥，等的研究中，对脑卒中偏瘫患者良肢位摆放实施品管圈后,目标达标率97.16%,进步率60.52%,与本次研究结果相近。

其次，病区环境、设备因素同样会影响良肢位摆放正确率，缺乏必要的协助器具会导致患者摆放良肢位期间部分关节难以获得有效支撑，继而增加体位管理难度，病区环境差会影响患者的依从性。合理购入不同规格、形状、软硬度的垫枕及不同尺寸的硬板，有利于护士灵活根据患者良肢位摆放需求来施以协助，为良肢位摆放正确率的提升提供充分的物质支持。同时，加强对于病房卫生环境的监管，可保证患者在舒适的环境下接受护理，提高其依从性。

综上所述，在品管圈活动对良肢位摆放的各项因素进行严格的质量控制后，脑卒中偏瘫患者能够获得正确且细致的良肢位摆放护理，且摆放合格率显著提高。