朱殿润

(临夏县人民医院急诊科 甘肃 临夏 731800)

急性心肌梗死是心血管系统危急重症，主要是由于局部冠脉堵塞导致血流中断或急剧减少，引发心肌缺血性坏死。临床研究证实，早期心肌再灌注治疗是治疗急性心肌梗死的有效手段，能保护心功能、缩小梗死范围、改善预后、降低病死率[1]。溶栓是急性ST段抬高型心肌梗死的主要治疗方法，能快速开通堵塞血管，溶解血栓，恢复缺血心肌的血流再灌注，从而达到较好的治疗效果[2]。对于血流动力学不稳定的急性心肌梗死患者来说，选择适宜的溶栓药物至关重要。替乃普酶是第三代溶栓药物，通过结合纤维蛋白赖氨酸，选择性地激活纤溶酶原，使纤溶酶原转变成纤溶酶，达到溶栓作用[3]。本研究进一步分析急诊ICU静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2020年1月-2021年11月在我院急诊ICU行静脉溶栓治疗的86例急性心肌梗死患者随机分为两组。观察组43例，男24例，女19例，年龄37-76岁，平均年龄(58.3±10.4)岁，发病时间2-8h，平均(4.5±1.3)h；对照组43例，男25例，女18例，年龄35-75岁，平均年龄(57.8±10.6)岁，发病时间2-9h，平均(4.8±1.5)h；对比两组的年龄、性别、发病时间等无明显差异，具有可比性。纳入标准：所有患者均经心电图、心肌酶谱、心超等检查确诊为急性心肌梗死，持续缺血性胸痛>30min，心电图检查显示存在≥2个导联ST段抬高，或存在新发完全性左束支传导阻滞，肌钙蛋白T高于正常第99百分位点；所有患者发病均在12h以内，无溶栓禁忌，凝血功能正常；排除标准：存在活动性出血、合并急性脑梗死、无法控制的高血压、二次心肌梗死、存在心源性休克且扩容或血管升压药物效果不佳、凝血功能异常等。

1.2方法：两组入院后均快速明确诊断，进入急诊ICU静脉溶栓治疗，溶栓前嚼服氯吡格雷300mg及阿司匹林300mg，使情况使用硝酸脂类、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等，纠正酸碱代谢和电解质失衡，给予心电监护，若发生心律失常、心源性休克等并发症，给予紧急对症处理[4]。在此基础上，观察组使用替乃普酶治疗，首剂量使用60 U/kg静脉推注，之后使用100mg静脉滴注，在90min内滴完，之后普通肝素12U/(kg·h)静脉滴注48h[5]。对照组使用尿激酶治疗，首剂量150万U与生理盐水10ml混合，之后加入10%葡萄糖溶液100ml中，在30min完成静脉滴注，12h后皮下注射肝素7500 U，2次/d，共使用5d[6]。

1.3观察指标：①统计治疗30min、60min、90min、120min的血管再通率，治疗后胸痛缓解，复查心电图ST段抬高段下降>50%，血清CK-MB酶峰值提前出现，出现再灌注性心律失常，来间接判断血栓溶解、血管再通情况[7]；②治疗前后检测各项血清心肌损伤标志物，包括NT-proBNP、CK-MB、MYO、ultra-TnI，抽取静脉血3ml，离心后获得上清液，使用全自动生化仪检测；治疗前后检测各项血生化指标，包括ALT、AST、Glu、TC、TG、HDL-C、LDL-C，抽取静脉血3ml，离心后获得上清液，使用全自动生化仪检测；观察治疗期间有无心律失常、再次心肌梗死、急性左心衰竭、心源性休克、出血等不良反应发生。

2 结果

2.1两组血管再通率比较。

观察组治疗30min、60min、90min、120min的血管再通率明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组血管再通率比较(n%)

2.2两组治疗前后心肌损伤指标比较。

观察组治疗后NT-proBNP、CK-MB、MYO、ultra-TnI水平明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后心肌损伤指标比较

2.3两组治疗前后血生化指标比较。

观察组治疗后ALT、AST、Glu、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平与对照组相当(P>0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后血生化指标比较

2.4两组不良反应发生率比较。

观察组心律失常、再次心肌梗死、急性左心衰竭、心源性休克、出血等不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

3 讨论

急性心肌梗死是心血管危急重症，主要是由冠状动脉内动脉斑块破裂形成血栓堵塞局部冠脉，致局部心肌缺血性坏死。溶栓是治疗本病的有效手段，通过溶解血栓，促使堵塞冠脉再通，从而恢复缺血区域心肌的血液灌注，促进受损心肌的修复，尽量缩小梗死面积，挽救濒死心肌，达到改善预后、降低病死率的目的[8]。

急诊ICU是急性心肌梗死患者静脉溶栓治疗的主要场所，科室内心电图机、除颤器等仪器设备齐全，可直接开展检查和治疗，对于发生相关并发症的情况，也能更快速的得到处理。而静脉溶栓治疗无需复杂设备，简单易行，但对医生的治疗经验要求较高，且开始溶栓治疗的时间越短，对治疗效果的提升越有利[9]。同时，溶栓药物的选择也是确保溶栓疗效的关键。因此，选择高效、安全的溶栓药物至关重要。

尿激酶是第一代溶栓药物，可将纤维蛋白直接溶解，通过裂解、催化纤溶酶原，降解血液中的凝血因子和纤维蛋白，达到溶栓作用，还可维持组织微血管完整性，促进血管内皮细胞增生[10]。但该药整体的溶栓效果一般，血浆半衰期较短，血管再通率较低，出血风险较高[11]。替乃普酶是第三代纤溶酶原激活剂，纤维蛋白特异性强，可水解纤维蛋白，溶解新形成的血栓。与尿激酶相比，替乃普酶对纤维蛋白的选择性更强，快速将纤溶酶原转化成纤溶酶，达到较强的溶栓效果[12-13]。此外，替乃普酶血浆半衰期较长，血浆清除半衰期为11～20 min，不良反应发生率低，特别是出血风险较低，具有更好的有效性及安全性[14-15]。

综上所述，急诊ICU使用替乃普酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床疗效确切，血管再通率高，能有效降低心肌损伤各指标，保护心肌细胞，且对血生化影响较小，不良反应发生率低，值得推广使用。