段雪玉，刘晓波，陈瑞祥，施 敏

（1.大理大学药学院，云南大理 671000；2.云南省第三人民医院药剂科，昆明 650011；3.曲靖市第一人民医院药械部，云南曲靖 655000）

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）是医院应用最广泛的药物之一，该类药物与质子泵不可逆地结合在一起，特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的H+/K+-ATP酶〔1〕，有效地减少胃酸分泌及抑制所有胃酸分泌刺激物，是目前比较安全的胃酸分泌抑制药。在临床应用方面，PPIs主要用于胃、十二指肠溃疡，胃食管反流病，上消化道出血及卓-艾综合征等酸相关性疾病，以及预防应激所导致的胃黏膜损伤。

近年来，由于人们的生活起居和饮食结构的不规律〔2〕，导致消化系统疾病的发病率显著增加。正确合理应用PPIs是提高临床疗效的关键，但不合理使用可能会影响胃肠道菌群的组成和功能，降低机体对病原体的防御，从而增加机体被感染的风险〔3〕。全球每年临床上PPIs耗费达70亿英镑之多，随着PPIs在临床上的广泛应用，PPIs的用药指征不断扩大，进而出现了一系列严重的不良反应，潜在的风险和不合理应用问题日渐突出〔4〕。《医疗机构处方审核规范》明确指出医疗机构的所有处方均需经过药师审核通过后，患者才能缴费、取药，意味着处方前置审核已经成为硬性要求，药师审核处方是保证患者用药安全的一道屏障。基于此，曲靖市第一人民医院2019年7月借助前置审核信息系统，推行处方前置审核工作。

处方前置审核是以合理用药规则库为基础，医生开具处方后，药师及时对处方进行审核，审核合理后，才能打印处方，患者才能去缴费和领药。通过前置审核系统的实施，药师的干预力度增强，对不合理处方及时进行干预，从源头上减少不合理用药的现象，从而使处方合格率不断提高〔5〕。本文通过分析处方前置审核系统应用前后曲靖市第一人民医院门急诊PPIs不合理用药情况及处方合格率，分析处方前置审核系统对该院门急诊PPIs处方合格率的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取该院未采用处方前置审核系统之前2019年4—6月门急诊使用过PPIs处方共1 700张，和使用处方前置审核系统之后2020年4—6月门急诊使用过PPIs处方共1 590张。

1.2 方法

1.2.1 该院在用的质子泵抑制剂 该院门急诊目前在用的质子泵抑制剂共10种，3种剂型，即注射剂、片剂、胶囊剂。见表1。

表1 该院门急诊在用10种质子泵抑制剂

1.2.2 借助信息化技术进行处方审核 该院与天际健康医疗科技有限公司合作，借助该公司的智能处方前置审核软件，与医院信息系统（hospital information system，HIS）平台相连，实时传递数据。医生开具处方后，首先由前置审核系统进行审核〔6〕，系统判定为不合理的处方，再传送给药师进行审核与判别。

1.2.3 处方前置审核系统规则库的建立 处方前置审核系统规则库即合理用药规则库（以下简称“规则库”）。该院药械部处方审核小组成员根据药品说明书、临床用药须知、《中国国家处方集》及临床相关指南、专家共识等药品信息对规则库进行维护〔7〕。对于临床超说明书用药的情况，及时与临床医生沟通，有循证医学依据的将维护进规则库，没有依据的不予采纳，做到规则库的建立“有理有据”。该院前置审核的内容包括适应证、禁忌证、用法用量、重复用药、相互作用、配伍禁忌及医院规定等。见表2。另外，结合实际工作过程中出现的“假阴性”“假阳性”结果不断完善规则库，制定符合该院实际情况的处方审核规则〔8〕。

表2 处方前置审核系统审核内容

1.2.4 处方前置审核系统的审核流程 处方前置审核系统采用“两审两拦截”的审核模式，“两审”即系统预审、审方药师复审，“两拦截”即系统拦截、审方药师拦截〔9〕。处方前置审核是以规则库为基础，将药师审核关口前移至处方生成前，通过信息系统协助，在患者缴费、领药前完成对处方的实时审核工作，只有审核通过的处方才能打印并交由患者完成后续的缴费和领药〔10〕。见图1。

图1 处方前置审核系统的审核流程

2 结果

2.1 门急诊PPIs处方合格率 未采用处方前置审核系统前，2019年4—6月该院门急诊PPIs处方合格率为66.76%（1 135/1 700），采用处方前置审核系统后，2020年4—6月PPIs处方合格率为91.01%（1 447/1 590），提高了24.25%。使用处方前置审核系统后PPIs处方合格率有较大提高，处方前置审核可有效规范医生开具处方行为，提高合理用药水平。

2.2 门急诊PPIs处方不合理类型 未采用处方前置审核系统之前，2019年4—6月该院门急诊PPIs不合理用药类型有用量不适宜、药物相互作用、适应证不适宜、溶媒选择不适宜、重复给药、用药频次不适宜。其中，适应证不适宜的处方占比最高，主要原因是医生未严格掌握PPIs的使用指征，如临床诊断为腹痛、腹泻、恶心、呕吐，均使用PPIs。PPIs预防性使用的指征为应激性黏膜病变、药物相关性胃肠消化道黏膜损害、医源性上消化道黏膜损伤等，建议医生在选用PPIs时严格掌握使用指征。其次是溶媒选择不适宜的问题，如医生开具注射用兰索拉唑30 mg，溶媒不宜选5%葡萄糖注射液，因为兰索拉唑是含有吡啶环与苯并咪唑环的亚砜类活性物质，具有亚磺酰基，是脂溶性弱碱化合物，其水溶液不稳定，而5%葡萄糖注射液pH值为3.5～5.5，显酸性，pH值降低会造成兰索拉唑水溶液不稳定性增加，分解速度加快。采用处方前置审核系统后，2020年4—6月该院PPIs不合理用药类型有适应证不适宜、溶媒选择不适宜、用量不适宜、用药频次不适宜，已不存在重复给药和药物相互作用这两类问题，PPIs处方不合理用药类型有所减少。见表3。

表3 处方前置审核系统应用前后门急诊PPIs处方不合理用药情况（张）

3 讨论

3.1 处方前置审核系统的使用提高了PPIs处方合格率 处方前置审核系统在该院应用后，药师的工作模式发生了改变，可以做到对医生开具的处方及时进行审核，若存在PPIs问题处方，可以立即进行干预，要求医生修改正确才能打印处方，从而有效降低不合理用药现象的发生，将用药风险直接拦截，保障了患者的用药安全，也规范了医生的开方行为〔7〕，提高了该院PPIs处方合格率。

3.2 处方前置审核系统的使用减少了PPIs不合理处方类型 处方前置审核系统实施后，该院门急诊PPIs处方不合理类型有所减少，重复给药及药物相互作用问题通过系统规则进行自动拦截，故这两类问题已不存在。但适应证不适宜问题、溶媒选择不适宜、用量不适宜及用药频次不适宜等问题仍然存在，其中用药频次不适宜、溶媒选择不适宜及用量不适宜等问题主要是由于在非审方时间段，审方药师不在岗，问题处方前置审核系统弹窗警示，少部分医生忽略警示信息，不能自觉修改而开具了不合理处方；而适应证不适宜的问题，主要原因是临床医生盲目扩大PPIs的适应证，未严格掌握使用指征，如临床诊断为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、结肠炎等均使用PPIs〔11〕。针对以上PPIs处方不合理问题，药师应对临床医生进行PPIs相关指南、共识的宣讲，加强临床医生对PPIs适应证的了解，使PPIs的临床使用更加合理化〔12〕。

3.3 处方前置审核系统的使用改变了药师工作模式，促进临床合理用药 医生诊断患者并开具处方后，前置审核系统预审处方，若系统判定处方合理，处方可被直接打印；若处方存在用药禁忌、致死、致畸等严重问题，系统直接拦截，医生则无法开具出药品，只能修改处方；若系统判定处方不合理，就会弹窗警示医生返回修改处方，若医生忽略提示信息继续提交，审方药师端则会立即收到问题处方，并在60 s内再次审核处方。药师审核认为合理的，则允许通过，不合理的则干预，并和医生实时进行问题处方的沟通、交流，若医生对问题处方进行解释和阐述，药师认为有道理的，可以同意医生的观点，允许处方通过；若医生坚持双签字使用，审方药师要视情况而定，在不违背用药原则的情况下，同意医生双签字通过，事后查阅相关资料进行处方点评；若存在严重的用药错误，药师应拒绝医生的双签字请求，要求医生必须修改处方。此外，为了不影响临床医生的日常诊疗工作，审方药师在60 s内没有反馈处方审核结果，60 s一到就自动打印处方。

3.4 处方前置审核系统存在的问题与改进 处方前置审核系统的实施在该院门急诊PPIs处方合理用药管理中取得了一定成效，但仍然存在一些问题，如前置审核系统不能显示患者的用药史、患病史、过敏史及病历信息等，目前只能从处方上的临床诊断获取疾病信息，这在一定程度上影响了审方药师对门急诊PPIs处方进行审核的质量〔13〕。针对这个问题，审方药师与医院信息科沟通，将HIS系统里的病历信息同步到合理用药系统，这样审方药师审核处方的同时可以浏览患者既往患病史、过敏史等相关信息，便于药师对用药合理性做出准确的判定。

综上所述，处方前置审核系统是该院合理用药不可缺少的辅助工具，该院通过对门急诊处方实行前置审核，实时干预不合理PPIs处方，使PPIs处方合格率显著提高，不合理使用的现象逐渐减少，确保了患者的用药安全。此外，利用人工与系统相结合的审核模式，可以防范PPIs过度使用及滥用情况，有助于促进临床合理用药，提升合理用药水平，实现合理用药目标。