郑莹，郭嘉瑜，罗颂颂

韶关市第一人民医院泌尿外科，广东 韶关 521000

肾结石属于泌尿系统的常见疾病之一，病因是尿液中析出的晶体物质附着在肾盂黏膜上形成肾结石。小的肾结石在排出或者在体内活动时容易损伤尿道的黏膜，而引起出血、肾绞痛症状。大的肾结石长期存在，可以压迫尿路上皮的黏膜，使上皮脱落、组织发生溃疡，对肾功能造成损伤[1-2]。临床上对于肾结石的治疗措施主要有体外冲击波碎石治疗、经皮肾镜取石术和开放性手术，入院做肾结石手术治疗的患者，由于手术时间长、创伤大的特点，会引发患者术后身体强烈的应激反应，因此围术期的护理显得尤为关键[3-4]。近些年，在围术早期选择高效的加速康复外科(ERAS)理念护理越来越受到人们的高度关注。ERAS是基于传统护理的创新，它主要将营养学、麻醉科、临床护理、外科手术进行高度结合，从而优化术前、术中、术后的路径，实现了医院、医生、患者、家属多赢的结果[5]。本研究旨在观察基于ERAS 理念的循证护理对肾结石手术患者的干预效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年11 月至2020 年11月韶关市第一人民医院泌尿外科收治的206例肾结石手术患者为研究对象。纳入标准：①患者均符合肾结石手术的指征；②患者的临床症状为日常尿血、腰部疼痛、肾积水；③通过超声可观察到患者肾脏内有高密度影且存在回声；④尿常规检查发现尿中潜血阳性，红细胞增多，并可见较多的未分类结晶。排除标准：①肾病综合征；②对镇痛药物过敏者；③尿毒症、肾衰竭者；④精神类疾病者；⑤合并严重心、肺、肝等重要器官功能障碍者。按照随机数表法将患者分为观察组和对照组各103 例，对照组中男性50 例，女性53 例；年龄25～52 岁，平均(35.83±7.14)岁；病程1～3 年，平均(2.40±0.17)年；病因中代谢异常55例，尿道梗阻28例，缺乏营养20 例。观察组中男性52 例，女性51 例；年龄25～54 岁，平均(36.10±7.20)岁；病程2～4 年，平均(2.50±0.20)年；病因中代谢异常57例，尿道梗阻30例，缺乏营养16 例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员批准，所有患者知情并签署同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 该组患者给予常规护理。具体方法：术前每日至少饮水2 000～3 000 mL，保证排尿通畅，缓解临床症状；适当调节饮食结构，避免食用高钙、嘌呤的食物，可以多吃奶制品、蔬菜和瓜果；术后身体修养一段时间后，可以增加日常户外运动的频率，增强体魄的同时促进血液循环，防止肾结石再次复发，纠正久坐、熬夜的不良生活状态，建立积极、健康、规律的生活习惯，并保持劳逸结合的生活节奏。

1.2.2 观察组 该组患者给予基于ERAS理念的循证护理。具体方法：术前，患者在入院后发放关于肾结石的图文资料，并进行耐心的疾病训教，对肾结石手术的步骤以及术后生活的注意事项逐一细致讲解；术中选择起效快、作用时间短的麻醉方案，对肝肾功能影响小的药物，如七氟烷、地氟烷等，选择镇痛药物时，要遵循个体化，多模式镇痛的理念，在术中注意患者体温的变化，准备好电热毯、热风机等取暖设备，严格掌控患者的中心静脉压，灵活调整补液剂量；术后保持尿管和引流管的通畅，肾脏手术后常规需留置尿管，开放手术则会放置引流管，目的是观察有无出血和引流积液。观察有无血尿，肾脏血液供应丰富，术后需严密观察有无血尿以及血尿的程度，了解有无术后出血并发症发生；适当活动，当患者在术后7 h可饮用少量水，并鼓励患者在早中晚不同的时间段进行活动，可靠墙慢走，每天逐步增加活动量，避免久卧形成背部的压疮和下肢的血栓；营养管理，患者在术后1 d 采用流食喂养，并根据患者的反馈对食物的口味加以合理调整，可在三餐中加入膳食纤维片、维生素片，并在入睡前根据医生的嘱咐服用止痛药物；预防感染。结石多继发梗阻、感染，在术中和术后均需严密观察。

1.3 观察指标与评价方法 (1)术后情况：比较两组患者的术后排气时间、下床时间、排便时间、住院时间。(2)视觉模拟评分(VAS)：评估并记录患者术后12 h、24 h、36 h、48 h 的手术位置的疼痛程度，分值范围为0～10分，分数值越高表示疼痛感越强烈[6]。(3)睡眠情况：两组患者在护理干预前、干预一周后采用阿森斯失眠量表(AIS)、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)进行评价，其中AIS量表共8个条目，每条目从无到严重分为0、1、2、3 四级评分，总分＜4分代表无睡眠障碍，5分≤总分≤6 分代表失眠；总分＞6 分代表重度失眠；PSQI 中计分部分包含18 个条目，主要由7 部分组成，每部分的分值为0～3 分，PSQI 总分为21 分，评估所得分数值越高代表睡眠障碍的状态越重，睡眠的整体质量越差[7]。(4)生活质量：两组患者在护理干预前、干预一周后分别采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)评定患者生活质量的改善情况，GQOLI-74 主要包括精神状态、心理功能、社交功能、家庭生活四个方面，分值的高低代表患者生命质量的优劣[8]。(5)并发症：比较两组患者的术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0 软件进行数据统计分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术后情况比较 干预后，观察组患者的术后排气时间、下床时间、排便时间、住院时间明显快(短)于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的术后情况比较(±s)

表1 两组患者的术后情况比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数103 103术后排气时间(h)13.19±2.24 24.38±3.17 29.258 0.001术后下床时间(h)9.09±1.56 16.05±2.11 26.919 0.001术后排便时间(h)18.08±2.30 25.75±2.26 24.141 0.001住院时间(d)6.26±1.07 7.80±1.32 9.198 0.001

2.2 两组患者的VAS评分比较 干预后，观察组患者在术后12 h、24 h、36 h、48 h时的VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者VAS评分比较(±s，分)

表2 两组患者VAS评分比较(±s，分)

组别观察组对照组t值P值例数103 103术后12 h 4.20±0.85 5.38±0.91 9.617 0.001术后24 h 3.82±0.41 4.64±0.58 11.717 0.001术后36 h 4.00±0.50 4.88±0.66 10.786 0.001术后48 h 4.14±0.23 5.05±0.37 21.199 0.001

2.3 两组患者干预前后的睡眠情况比较 干预前两组患者的AIS、PSQI评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，两组患者的AIS、PSQI 评分明显低于干预前，且观察组患者的AIS、PSQI 评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后的睡眠情况比较(±s，分)

表3 两组患者干预前后的睡眠情况比较(±s，分)

注：与本组干预前比较，aP＜0.05。

组别例数AIS评分 PSQI评分观察组对照组t值P值103 103干预前13.51±1.60 13.48±1.63 0.133 0.894干预后6.37±1.13a 9.12±1.20a 16.932 0.001干预前16.70±2.54 16.68±2.61 0.056 0.956干预后8.79±1.24a 11.18±1.09a 14.692 0.001

2.4 两组患者干预前后的生活质量比较 干预前两组患者的精神状态、心理功能、社交功能、家庭生活评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预后，两组患者的的精神状态、心理功能、社交功能、家庭生活评分明显高于干预前，且观察组患者的精神状态、心理功能、社交功能、家庭生活评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者干预前后的生活质量比较(±s，分)

表4 两组患者干预前后的生活质量比较(±s，分)

注：与本组干预前比较，aP＜0.05。

组别例数精神状态 心理功能社交功能 家庭生活观察组对照组t值P值103 103干预前22.40±0.73 22.47±0.69 0.707 0.480干预后39.14±1.58a 32.31±1.62a 30.632 0.001干预前20.73±0.52 20.69±0.62 0.502 0.616干预后35.02±1.57a 29.15±1.63a 26.323 0.001干预前19.18±1.69 19.30±1.45 0.547 0.585干预后37.20±2.55a 31.09±2.40a 17.708 0.001干预前23.61±1.95 23.48±1.87 0.488 0.626干预后39.36±2.31a 32.01±2.14a 23.689 0.001

2.5 两组患者的术后并发症比较 观察组患者在护理干预期间出现感染1例、输尿管损伤3例、血尿2 例，术后并发症的总发生率为5.83%；对照组患者在护理干预期间出现感染3 例、输尿管损伤5 例、血尿4例，术后并发症的总发生率为11.65%，两组患者的术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.192，P=0.139)。

3 讨论

肾结石是泌尿科的常见疾病，会导致患者剧烈的腰痛。因结石反复刺激、损害黏膜引起出血，甚至导致尿路上皮的恶变造成局部损伤。肾结石会导致肾集合系统的梗阻，继发肾积水或者感染，如不加以控制，任其继续发展，可使肾血供减少、肾皮质变薄，最终肾功能丢失[9-10]。

目前对于肾结石的治疗主要有以下三种治疗方法：一是采取体外冲击波碎石，体外冲击波碎石可在门诊进行，做完后局部皮肤会出现瘀斑。部分患者手术后会出现感染，严重者肾脏表面会形成相应血肿；二是采取经皮肾镜，经皮肾镜就是在皮肤和肾脏之间，肾和肾盂之间用最短的距离建立通道，通过人工通道使用相应的医疗设备，将石头击碎后取出；三是采取逆行输尿管肾镜，输尿管软镜通过尿路逆流而上，通过尿道、膀胱、输尿管到达肾盂把结石打碎，打碎后自行排出[11-12]。

基于ERAS 理念的循证护理是通过医护人员在临床护理中将科学性、逻辑性的科研结果与临床经验、患者的要求相结合，从而确保护理工作有序进行[13]。基于ERAS理念的循证护理的优势在于不盲目按照已发表的医学研究结论进行实施护理，而是从临床护理工作中遇到的实际问题出发，将护理疑问、科研成果、临床经验三者统一结合，丰富护理工作的内容，提高患者对护理工作的满意度[14]。本研究结果显示，接受ERAS 理念循证护理干预的患者术后情况、VAS 改善情况、睡眠改善情况、生活质量改善情况均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。经分析，ERAS的核心是尽量减轻术中患者的应激反应，阻断传入神经对应激信号的传导，从而减轻患者心理及机体的损伤。因此ERAS通过有效、合理、适度地改良常规治疗流程，能减轻手术应激反应，减少手术并发症的发生，降低手术风险，从而加快患者术后的恢复、缩短术后住院时间、减少住院费用、提高术后患者的生活质量、改善患者手术体验和提高满意度。

同时，患者在ERAS 理念的循证护理的指导下进行术后的早期日常活动，可提高呼吸系统、消化系统、肌肉骨骼系统的恢复，有利于避免伤口感染、长期卧床导致的压疮和静脉血栓。术后即可半卧位或床上活动。在ERAS理念下，各科室的医生以患者为中心，紧密合作，依据不同患者的病情，通过对现有镇痛药物和镇痛技术的最佳组合，用个体化镇痛、预防性镇痛、多模式镇痛等方法，促进患者术后能够康复地更快更好。术后饮食方面，尽早恢复进食、饮水及辅助营养液，有助于维护肠黏膜功能，调节肠道微生态，从而促进患者肠道消化、吸收、免疫功能的恢复。由流质到半流质再逐步过渡到富有营养的普通饮食，适当添加口服营养剂[15-16]。但本研究也存在不足之处，在于未分析肾功能、甲状腺功能及机体电解质代谢情况，因此后期有待做进一步深入研究。

综上所述，基于ERAS 理念的循证护理能明显改善肾结石手术患者的术后情况，降低患者的VAS 评分、AIS和PSQI评分，从而提升患者术后的生活质量，具有在肾结石外科手术临床护理中的应用价值。