马兰香，陈颖，寇进，隋永杰

1.武警陕西总队医院心内科，陕西 西安 710054；2.陕西省人民医院体检中心，陕西 西安 710068

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)系指冠状动脉缺血缺氧所致心肌坏死，以剧烈胸骨痛、心律失常、心功能失常等为主要临床症状，是老年患者死亡的重要原因之一[1]。AMI 发病率逐年增长，经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)因具有可快速疏通闭塞血管、恢复患者心肌再灌注以及缩小梗死面积等优势，成为AMI患者重要治疗方案[2]。但研究证实部分AMI患者介入治疗后可出现再发心肌梗死[3]，较难有效/持久地维持心肌血流灌注，最终影响AMI 患者远期预后，导致患者病死率高[4]。因此积极调查AMI患者介入术后预后情况并对其影响因素进行分析有一定临床意义。为此，本文对我院近年来收治的AMI介入患者术后2年的预后情况及其影响因素进行回顾性分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析于2016 年1 月至2019年1 月在武警陕西总队医院心内科成功完成PCI术治疗的1 200 例AMI 患者的临床资料。纳入标准：①经动态心电图检查确诊为AMI，且有典型AMI 症状；②有PCI介入术治疗适应证；③AMI初次发病，且初次行PCI 术治疗。排除标准：①既往有心脏病手术史；②合并重要脏器功能障碍；③合并精神疾病，无法正常沟通交流；④合并严重感染性疾病和恶性肿瘤者。1 200例患者中男性620例，女性580例；年龄60～80 岁，平均(70.21±2.31)岁；伴ST 段抬高840 例，非ST段抬高360 例；有吸烟史720 例。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法 (1)PCI介入术：所有患者经冠状动脉造影检查后行PCI术治疗。PCI介入术治疗成功判断：靶血管残余狭窄部位＜30%，术后为患者进行常规护理以及常规对症支持治疗[5]。(2)随访调查：术后2 年医护团队通过复诊以及电话方式进行随访调查，根据患者术后是否再发心肌梗死划分为复发组和未复发组。(3)临床资料收集：采用本院自制调查问卷调查患者的性别、年龄、文化程度、吸烟史、PCI穿刺部位、饮食习惯以及植入支架数目等。(4)评估方法：AMI后心绞痛标准[6]：AMI 发病后第1～30 天内心绞痛持续时间短于20 min，但含服心绞痛药后有所减轻，而心电图显示ST 段以及T 波明显变化；高血压[7]：收缩压(systolic pressure，SBP)≥140 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压(diastolic pressure，DBP)≤90 mmHg；血脂正常范围[8]：总胆固醇(total cholesterol，TC)2.80～6.50 mmol/L，三酰甘油(three acylglycerol，TG)0.38～0.45 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDLC)0～0.36 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDLC) 1.09～1.92 mmol/L；血糖正常[9]：空腹血糖3.90～6.10 mmol/L；每日吸烟＞2 支持续1 年以上定义为有吸烟史；每周饮酒＞3 次持续1年以上定义为有饮酒史；Killip 分级[10]：＜2级是指无心力衰竭征象；≥2级是指轻至中或重度或出现心源性休克，肺部出现异常。依从性：按医师所嘱用药为依从性好，反之则为依从性差。

1.3 统计学方法 应用SPSS20.0 统计学软件分析数据。计数资料组间比较采用χ2检验，将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic 回归分析，均Sig 双侧检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI 患者介入术后2 年预后情况 1 200 例患者术后2 年随访结果显示，随访期间有7 例死亡，5例随访期间联系不上而脱落，有效随访1 188例。术后2 年随访发现共有458 例患者出现再发心肌梗死，占38.55%(458/1 188)，730 例未再发心肌梗死，占61.45%(730/1 188)。

2.2 影响AMI患者介入术后2年预后的因素 复发组患者中，年龄＞70岁、高血压病史、TG异常、LDLC异常、AMI后发生心绞痛、Killip 分级≥2级、服药依从性差、冠脉病变为靶血管病变占比明显高于未复发组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 影响AMI患者介入术后2年预后的因素[例(%)]

续表1

2.3 影响AMI介入术后2年预后的危险因素 以术后2年再发心肌梗死为应变量，年龄(＞70岁=1；≤70岁=0)、高血压史(是=1；否=0)、AMI后发生心绞痛(是=1；否=0)、Killip 分级(≥2 级=1；＜2 级=0)、服药依从性(差=1；好=0)为自变量进行赋值。经Logistic回归分析结果显示，高龄、有高血压史、AMI 后发生心绞痛、术后服药依从性差以及Killip 分级≥2级、冠脉病变为靶血管病变均是AMI介入术后2年不良预后的危险因素(P＜0.05)，见表2。

表2 影响AMI患者介入术后2年预后的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

AMI介入术后患者预后并不理想，明确AMI患者介入术后的预后影响因素是目前临床研究的热点。当前临床上预测AMI 再发心肌梗死的风险有各种不同方案，血清学标志物或影像学检查等为主，但考虑到其检测流程的复杂或对患者有一定创伤或所需时间较长，使得临床应用存在一定局限性[11-12]。本结果发现：术后2年共458 例患者出现再发心肌梗死，AMI患者再发心肌梗死率为38.17%，高于上述研究指出的20%，可能与两项研究的样本量存在差异、随访时间存在差异有关。此外，本研究结果提示高龄、有高血压史、AMI后发生心绞痛、术后服药依从性差以及Killip分级≥2 级是AMI 介入术后2 年不良预后的影响因素，与王丽荣等[13]的研究报道大体上相符。

年龄是AMI介入术后2 年不良预后的影响因素，尤其是年龄＞70岁AMI患者术后再发心肌梗死风险明显高于年龄≤70 岁者，是因为随着患者年龄增长，其血液流动性变差，机体代谢能力日益缓慢，疾病耐受性变差；此外，老年患者常合并多种基础疾病，加之老年患者存在诸多不良生活习性，也加剧了患者血管闭塞进程，当病理进程累及到一定程度会诱发心肌梗死[14]。本研究还提示高血压史是AMI介入术后2年不良预后的另一影响因素，冠状动脉闭塞及心肌缺血是AMI的病理基础，当患者存在高血压史时血管将长期处于高压状态，易损伤患者血管内皮，致血管内膜增厚且管腔闭塞，增加AMI发病概率[15]。AMI后发生心绞痛属于AMI常见并发症之一，AMI后发生心绞痛患者介入术治疗后再发心肌梗死概率明显高于无心绞痛者，提示心肌梗死面积越大，AMI 患者介入术后预后不良风险越高[16]。术后服药依从性差也是AMI 介入术后2 年不良预后的影响因素，是因为介入手术仅解决了AMI 患者当前危机，无法降低患者潜在风险，患者术后再次心肌梗死发病的病理基础仍存在。而术后为患者进行抗凝、抗血栓药物是减少支架内血栓以及稳定病情的重要措施，且临床实践表明PCI 术后患者应至少持续服用抗凝药物1年，但受经济水平、药物过敏或药物禁忌证等因素影响，AMI患者服药依从性较差，较难有效控制支架内血栓产生，再发心肌梗死的可能性增加，因而在今后需加强对AMI介入术后患者服药依从性的宣教工作[17-18]。Killip 分级≥2级也是AMI 介入术后2 年不良预后的影响因素。Killip 分级是评估AMI患者发病后心力衰竭严重程度的指标，其等级与心功能密切相关。Killip 分级越高患者心脏供血能力越低，肺部存在瘀血或水肿可能性越大。血流动力学存在不同程度障碍，当患者行PCI介入术治疗后，其心脏可能存在衰竭程度变严重，较难有效维持心肌血流灌注，而高黏度及高凝状态的血流会进一步促进术后血栓形成，冠脉病变为靶血管病变患者再发心肌梗死风险较高[19-20]。

综上所述，AMI介入术后2年预后并不乐观，影响患者预后的因素众多，临床可据此为患者制定合理防治措施，如将高龄、有高血压史或术后发生心绞痛及Killip 分级≥2级的AMI患者列为高危群体，重点加强此类群体的日常健康监测工作，同时可通过视频或电话随访形式加强对AMI 介入术后患者的服药服药依从性的宣教。