晏英 鲍敏珠 邹小芳

1 临床资料

案例1

患者彭某，男，32岁，住址：无锡市胜利新村，门诊号：0806499473，初诊日期：2019 年6 月18 日。主述：咽部干涩疼痛伴发热3d。现病史：患者3d 前无明显诱因出现咽部干涩疼痛，伴发热（38.3℃）、头痛、无鼻塞、流涕等症，口服头孢丙烯片、布洛芬片后发热、头痛稍减，咽干、咽痛无好转，遂来我院就诊。刻下：咽部干涩疼痛，伴发热（37.6℃）。自觉畏寒乏力，食欲差，时时欲睡，轻浅易醒，大小便正常，舌质红，苔薄黄润泽，脉沉细。

既往史：患者患慢性扁桃体炎日久，每遇疲劳，或进食辛辣食物后即急性发作。初起发病时，口服阿莫西林胶囊、布洛芬片，或蓝芩口服液等药物，咽痛缓解，发热可退。近2 年来，慢性扁桃体炎急性发作频繁，几乎每月发作1 次，口服消炎药物、或清热解毒药物后，咽痛、发热均不能缓解，需静脉点滴抗生素、抗病毒药物3～5d，甚至5～7d 方可治愈。并且全身精神状况大不如前，常觉畏寒、疲劳，食欲下降，思睡，醒后仍觉乏力。多家医院建议行扁桃体切除术，患者畏惧，犹豫不决。

实验室检查：WBC：8.57×109mmol/L, 中性粒细胞65.90%，超敏反应C：22.

局部检查：咽黏膜充血，扁桃体Ⅱ度，充血肿胀，色泽嫩红如胭脂，舌红淡胖，苔薄黄微腻、润泽，见图1。

图1 治疗前扁桃体色泽、舌质舌苔（初诊）

阴阳辨证：患者咽痛、发热，扁桃体红肿充血，貌似阳证，但自觉畏寒、疲乏无力，食欲不振，时时欲睡，轻浅易醒，大小便正常，舌质红，苔薄黄微腻、润泽，脉沉细，又似阴证。细观局部又发现，扁桃体充血，但肿势不甚，黏膜色泽嫩红如胭脂，又非实火。细思《类经》：“证之实者，假实也；脉之阴者，真虚也。”该患者应为真寒假热证。

辨病位：《伤寒论》：“少阴之为病，脉微细但欲寐。”[1]患者脉沉细，思睡，恰合少阴病机。又“足少阴肾经，从肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙……”[2]，患者以咽痛为主症，提示寒邪在足少阴肾之脏。治则：温肾散寒，潜阳归宅，方选四逆汤（颗粒剂）：炙甘草18g、干姜9g、黑顺片9g。5 剂水冲服。

2019 年6 月24 日复诊，患者咽痛消失，发热尽退，精神好转。查：扁桃体充血消失，肿胀消退，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。WBC：5.25×109mmol/L,中性粒细胞48.40%，超敏反应C：9，见图2。

图2 治疗后扁桃体色泽、舌质舌苔（复诊）

经温肾散寒，潜阳归宅治疗后，患者咽痛消失，扁桃体肿胀充血消退，体温恢复正常。鉴于患者仍有畏寒，易疲劳等阳虚表现，继予原方7 剂巩固疗效。随访6 个月未复发。

案例2

患者白某某，女，31 岁，住址：无锡市滨湖区苏宁悦城小区，门诊号：0856501018，初诊日期：2019年3 月20 日。主述：咽痛7d。现病史：1 周前患者疲劳后受凉，出现恶寒发热（体温未测），咽喉疼痛，曾口服中药（甘露消毒丹）治疗，咽痛无明显好转。刻下：咽痛，吞咽时加重，轻度咳嗽，发热（38.4℃），无鼻塞、流涕等症。自觉乏力，饮食、睡眠可，大小便正常，脉沉细。实验室检查：WBC：8.93×109mmol/L,中性粒细胞73.84%，超敏反应C：21。

局部检查：咽黏膜充血，扁桃体Ⅲ度，充血肿胀，少量脓苔附着。舌质淡红，苔薄黄微腻、润泽，见图3。

图3 治疗前扁桃体色泽、舌质舌苔（初诊）

阴阳辨证：患者咽痛，恶寒发热（38.4℃）；扁桃体Ⅲ度，红肿充血，少许脓苔附着，浑浊不洁，似属阳、热、实证。而患者口服清热祛湿中药甘露消毒丹，发热、咽痛无好转，提示非湿热邪气致病；患者乏力，大便不干，小便正常，舌质淡红，苔薄黄微腻而润泽，脉沉细均属阴证。再思，患者素体阳虚湿盛，近日工作繁忙，疲劳异常，表卫不固，感寒后，邪气易于直中少阴经络，寒与湿邪结聚喉核，少阴经脉阳气运行受阻，郁而化火，寒湿热化，熏蒸喉核，扁桃体充血红肿，脓苔附着，浑浊不洁。辨证应为寒湿之邪阻滞足少阴经之真寒假热证。治则：温经散寒、祛湿通络、利咽止痛，半夏甘桂汤加减（颗粒剂）：桂枝6g、法半夏6g、茯苓10g、桔梗6g、炒薏苡仁10g、补骨脂10g、泽泻10g、甘草6g。5 剂水冲服。

2019 年3 月25 日复诊，患者精神转佳，咽痛消失，体温恢复正常。查：扁桃体肿胀充血消退，舌质淡红，苔薄白，见图4。WBC：8.21×109mmol/L,中性粒细胞59.44%，超敏反应C：5。

图4 治疗后扁桃体色泽、舌质舌苔（复诊）

经温经散寒、祛湿通络、利咽止痛治疗后，患者咽痛消失，体温恢复正常，扁桃体脓苔尽去，红肿消退。鉴于患者仍有咽异物感，舌苔薄白微腻，寒湿之邪未完全清除，继予原方7 剂巩固疗效。

案例3

患者荣某，女，6 岁，住址：太湖国际花园，门诊号：0806207169，初诊日期：2019 年9 月14 日。主述：咽痛伴发热5d。现病史：患者5d 前受凉后，出现咽痛，伴发热（39℃）恶寒、鼻塞、咳嗽等症，曾口服阿奇霉素分散片、头孢地尼胶囊等药物，发热、鼻塞稍减，咳嗽、咽痛无好转，遂来我院就诊。刻下：咽痛，咳嗽，有少量浓痰，伴发热（37.6℃）。精神、饮食、睡眠良好，大小便正常，脉沉细。实验室检查：WBC：14.03×109mmol/L,中性粒细胞60.30%，超敏反应C：1.64。

局部检查：咽黏膜淡红，扁桃体Ⅱ度，充血肿胀，有少量脓苔附着。舌淡红，苔薄黄微腻润泽，见图5。

图5 治疗前扁桃体色泽、舌质舌苔（初诊）

首次辨证论治：患者发病前有外感病史，有恶寒、发热，鼻塞，咳嗽等表证，证属外感；咳嗽有黄脓痰，扁桃体局部脓苔附着，浑浊不洁，舌苔薄黄微腻润泽，似有湿热混杂致病。风湿热邪由口鼻而入弥漫上焦，薰肺则咳嗽有脓痰，蒸灼喉核则扁桃体红肿充血，脓苔附着，遂予以清热祛湿、利咽止痛治疗，方选甘露消毒丹（颗粒剂）加减：焦栀子10g、茵陈15g、连翘10g、杏仁6g、黄芩10g、薄荷6g、荆芥10g、枇杷叶12g、赤芍10g、丹皮6g、射干6g、甘草3g。5 剂水冲服。

2019 年9 月19 日复诊，患者咽痛、咳嗽无好转。扁桃体充血、肿胀亦无明显减轻，脓苔略有增多，舌淡红，苔薄白微腻、水滑，脉沉细，见图6。

图6 治疗后扁桃体色泽、舌质舌苔（初次复诊）

应用清热化湿药物治疗无效，提示辨证有误，幸而患者体质素强，未酿成大错。仔细观察患者扁桃体，肿胀甚、充血轻，附着脓液色白，热像不明显。舌质淡红，苔薄白润泽，脉沉细，证属真寒假热。患者体内素有湿邪，外受风寒，失于表解，口服消炎药物（阿奇霉素分散片、头孢地尼胶囊）引邪入内，寒与湿结聚喉核，阻滞少阴经气运行，阳气郁而化热。治则：经温经散寒、祛湿通络、利咽止痛，方选半夏甘桂汤加减（颗粒剂）：半夏6g、桂枝6g、桔梗6g、薏苡仁10g、泽泻10g、干姜3g、炙甘草3g、补骨脂10g，5 剂水冲服。

2019 年9 月26 日复诊，患者精神转佳，咽痛尽除，咳嗽消失。查：扁桃体充血、肿胀消退，脓性分泌物尽除，饮食、睡眠良好，大小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉，见图7。

图7 治疗后扁桃体色泽、舌质舌苔（再次复诊）

2 讨论

急性扁桃体炎，病可发于阳，也可发于阴。火热炎上为发病之标，而致病之本或虚或实，或寒或热，需结合病史和临床症状详辨。真寒假热型急性扁桃体炎患者，多有长期间断使用清热解毒药物，或抗生素病史，清热解毒药物及抗生素具有寒凉之性，易于损伤脾胃阳气，长期反复使用，多累及肾阳。正如张景岳所云：“阳虚喉痹，非喉痹因于阳虚，乃阳虚因于喉痹也。盖有因喉痹而过于攻击，致伤胃气者；有艰于食饮，仓禀空虚，亦伤胃气者……如作实火治之，则祸如反掌。”[3]案例1 患者彭某即因反复长期口服清热解毒药物，或抗生素，伤及脾肾阳气。足少阴肾经循喉咙，肾阳既亏，阴寒独盛，迫使肾中虚阳循经上浮于咽喉，蒸灼喉核，扁桃体炎急性发作。予以四逆汤治疗温中散寒，回阳救逆应手而验。四逆汤出自《伤寒论·少阴病篇》，由炙甘草（四两）、干姜（二两）、生附子（一枚）组成，甘草味甘性温益气补中，兼以缓附子峻烈之性；干姜味辛性温，暖中阳，散寒邪；附子辛热，驱散阴霾，交接十二经，迎阳归舍，寒邪尽去，虚阳下潜归宅，咽喉上壅之火解散，扁桃体炎症得除。随访6 个月而未复发者，除患者加强饮食起居个人调护外，四逆汤温肾固阳功不可没。《素问·生气通天论》：“阳气固，虽有贼邪，弗能害也……”[4]

寒邪有中经络与中脏腑之不同，中经络则阻碍经中阳气运行，中脏腑则损伤脏腑阳气。案例2、案例3 为寒湿之邪阻滞少阴经络致病。两者发病后均误用寒凉药物，引邪入里，寒与湿邪结聚喉核，阻滞足少阴经中阳气运行，阳气郁而化火，寒湿热化蒸灼喉核。治疗以温经散寒、祛湿通络、利咽止痛为法，半夏甘桂汤加减。半夏甘桂汤出自《喉科家训》：“主治，少阴伤寒，咽痛，下痢，脉沉细，舌白不渴。”药物组成：桂枝、半夏、茯苓、桔梗、薏苡仁、骨脂、干姜、泽泻。半夏味辛、性温，燥湿化痰，消痞散结为君；桂枝味辛、性温，温经散寒，通阳化气，协助半夏散结为臣。薏苡仁、茯苓、健脾渗湿，泽泻泄热利水、降逆化浊，阻断痰湿再生之源；干姜温中散寒，回阳通脉，补骨脂温肾纳气，使浮阳得潜共为佐助；桔梗引药上行为使，全方共凑温经通阳、散寒止痛之功。痰结开、寒邪散，经络通，郁热得解，急性扁桃体炎随之而愈。正如章虚谷《伤寒本旨》所言：“少阴之脉，其直者上循咽喉，外邪人里，阳不得伸，郁而化火，上灼咽痛，仍用辛温开达，使邪外解，则内火散，此推本而治也。若见咽痛而投寒凉，则反闭其邪，必致更重。”[5]