肝性脊髓病(HM)是由多种肝病引起的颈髓以下脊髓侧索脱髓鞘病变，呈现双下肢慢性、进行性、对称性、痉挛性截瘫，一般不伴有感觉和括约肌的功能障碍。HM是慢性肝病极为少见的神经系统并发症,发病率为2%～4%，男性为高发人群，男女发病比约7.6∶1，多发生在肝硬化终末期阶段，以乙型肝炎肝硬化多见

。其发病机制尚不明确，西医认为与毒物损害、营养缺乏、血流动力学改变、免疫损伤有关，多以治疗原发病、降低血氨、补充支链氨基酸及蛋白、营养神经等对症支持治疗为主，尚无特效的治疗方法

。HM临床症状缺乏特异性，不易明确诊断，出现典型症状时已至不可逆阶段，预后不良，严重影响患者的生存质量，需密切关注、及早预防，对出现症状者早期诊断、早期干预治疗。近年来中医在辨治本病方面取得一定进展，本文通过概述诸多医家对HM的认识，结合导师的临证经验，提出其病位在肝脾肾，病机以虚毒瘀为主，探究分期辨治HM，以期为本病的中医诊治提供新的思路与方法。

1 HM的中医认识

消费者的购买能力取决于收入水平及商品价格，同时，购买能力又决定了消费者将选择什么样的商品。因此，当收入增长速度大于酒类产品的价格增长速度时，消费者购买能力增加，就越有可能购买高价格的酒；相反，当酒的价格增速超过消费者收入增速时，消费者的酒类产品购买能力下降，将更倾向于购买价格优惠的酒类。

1.2 HM的病因病机 关于其病因病机，诸位医家各执一词。王慰等

认为HM与酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发相关。张照琪等

总结HM病机为脾气衰竭，后天不养，先天失充，肝肾亏虚，经络失养，兼湿热久留，气滞血瘀。王昊

、吴秀霞等

认为HM因湿热毒邪久羁，困脾犯胃，土壅木郁，气机失调导致肝血亏损，筋脉失养而发。张帆等

将HM发病归结于元气亏虚，脉络瘀阻，四肢肌肉筋脉失荣。李彦卿

认为HM为虚实夹杂之证，瘀血阻络之外还存在肝胆湿热，脾肾阳虚。综上所述，HM的病机不外乎肝、脾、肾受损，气血亏虚，气滞、血瘀、痰湿、浊毒夹杂其中。

韩国自明朝起因是中国的附属国，在文化上受到中华文化的影响，国人也多崇儒尚道，尊礼守礼，在饮食、服饰、习俗等方面与中华文化多有相似之处，韩国人对传统文化十分尊重并且传承至今，自1000多年前传入韩国后，在餐桌上韩国人也多使用筷子，但其对筷子进行了本土改良，筷子不同于中国的圆体，而是将其做成得长而扁，并且多是银制品，因为韩国崇尚节俭，银制筷子消毒后可以重复使用，不会造成浪费，且韩国经历了战乱，金属制的筷子不易折断，有“不易折”的象征义。而在中国，使用的较为普遍的是木制的，国人更加倾向于使用一次性的木筷，减少病菌的传播，但同时也造成了浪费。

现代医学将HM临床分期多分为以下四期

：神经症状前期、亚临床期、肝性脑病期、脊髓病期，部分患者只出现神经症状前期和脊髓病期

。陆人杰等

研究发现低蛋白血症和高血氨对HM早期特异性较强；肌张力增高、腱反射亢进和巴宾斯基反射等临床症状出现时，应予以重视，早期预防。而低蛋白血症多处于肝硬化失代偿期，高血氨多出现在肝性脑病期，据此可进行分期论治HM，增强治疗效果。即在临床上伴有肝性脑病、慢性肝衰竭、脾切除术或TIPS术后、胆红素或血氨明显升高的肝硬化患者，伴见低蛋白血症、肌张力增高、腱反射亢进和巴宾斯基反射等，应予以重视，早期预防、早期诊断。

“要钱不能再随意，花钱必须讲效益。”公共财政是公众的财政，取之于民，用之于民，公众有权知道财政资金用在何处，而且希望财政资金高效使用，力争花尽量少的资金、办尽量多的实事，向社会公众提供更多、更好的公共产品和公共服务。人大财政绩效监督满足了社会公众需要，是加强和完善人大财政监督的重要内容，是提高财政资金使用效益、提升政府财政管理水平的内在要求。金华市人大常委会关注预算资金的产出和结果，由“资金分配”监督转向“使用绩效”监督，同时引入第三方评价，推动人大财政监督由程序性审查向实质性审查转变，这一创新举措无疑具有积极的现实意义和借鉴意义。

由此可见，HM因其发病隐匿，病程缓慢，故而各医家多在主症显现时，据其兼症不同而辨证施治。但因其损害往往是不可逆的，应根据病史和辅助检查早期发现其发病趋势，在症状前期运用中医药进行干预，延缓其疾病进展。

1.3 HM的辨证论治 王慰等

通过中西医结合治疗19例肝性脊髓病经验将HM分为五型：气滞血瘀、湿热蕴结证,选用柴胡疏肝散合调营饮、二妙散，配合大黄煎剂保留灌肠以理气活血、清利湿热;肝肾气血亏虚证，以八珍汤补益肝肾；脾阳虚衰、痰湿中阻证, 以参苓白术散和菖蒲郁金汤健脾化痰、温中化湿；肝肾阴虚、肝风内动证,以六味地黄丸合一贯煎滋补肝肾；脾肾阳虚证,以附子理苓汤或济生肾气丸温补脾肾。卢秉久教授分别用茵陈五苓散、茵陈蒿汤、调营饮、四物汤合大定风珠、生脉散以治疗湿浊内阻、湿热内蕴、瘀血阻滞、阴血亏虚、气阴两虚型HM

。庞善坤等

在滋补肝肾的基础上，配合八珍汤、虎潜丸，使5例HM患者的下肢症状得以明显改善。钱英教授擅长用地黄饮子以补益肝肾、活血通络，治疗肝肾不足、瘀血阻络型HM

。李进等

注重肝肾同滋，气血并调，养血活血共施，重用黄芪、当归、炒白芍、熟地黄、女贞子、旱莲草等。总以内补肝脾肾亏虚，外祛痰湿瘀之邪为要。

HM早期病位多在肝胆、肠、脾，病机多见肝气不舒，湿热蕴胆，热壅肠腑，腑气不通，横逆脾土。可在理肝气充肝血的基础上，加以活瘀血、泻浊毒、或补脾气或温脾阳。

2 HM的分期论治

2.1 前期：肝气血虚,筋脉失养 HM前期常表现肝硬化失代偿期的普遍症状，如乏力、纳差等，但以低蛋白血症为特异性表现。Mendoza等

发现，HM前期主要表现为脊髓的脱髓鞘改变，因其病理征象不易被发现，因此当出现白蛋白水平偏低、营养不足时应加强重视，在补充营养、纠正低蛋白血症时，联合中医药延缓本病进一步发展。

2.2 早期：浊毒瘀滞，脾气亏虚 肝脏严重受损后通过肠-肝轴循环的影响，减少肠道的血供和蠕动，使肠道黏膜破坏和肠道菌群失衡，进而产生血氨及内毒素，导致皮质脊髓束的系统变性及功能障碍，干扰神经组织能量代谢导致神经传导受阻

；引起胆红素淤积可造成肠源性内毒素血症、肝脏循环障碍

。慢性肝病进一步发展可见反复发作的一过性的精神症状，多伴有胆红素、血氨等生化指标的异常、大便干结、意识模糊等。此阶段虽未发展至HM阶段，但各种研究表明大多数HM发病前多伴有肝性脑病的发生。因此若见肌张力增高、腱反射亢进和巴宾斯基反射等临床症状及血氨指标升高，应清肠利胆以泻浊毒，补脾温脾以养四肢，积极治疗肝性脑病预防HM发生。

疾病前期病位以肝为主，《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”水谷精微之精华部分归于肝，化为肝气，足则统筋；藏为肝血，足则养筋。肝血不足，肝气失疏则筋不得用，当以养肝体、调肝用为主。若见神疲乏力，舌胖或有齿印，脉虚无力等肝气虚临床症状者

，可用黄芪大补肝气，辅以柴胡、升麻理气升提，一则消解补药之壅滞，二则顺应肝升发之性。肝疏太过则肝火亢盛，热邪耗伤津血，肝疏不及则肝气郁滞，全身气血失去推动，筋不得濡养则筋挛不用，治以小柴胡类调节情志，佐以清肝平肝、疏肝理气之法

。若久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，则筋脉、骨髓失养，治以滋阴养血柔肝为主，当归、炒白芍、熟地之属，亦可加速肝脏循环，利于肝脏解毒，预防肝脑发生。

HM病本在肝，肝气不舒则腑气不畅，木郁乘土则脾失健运，肝脾久病则累及于肾；病变前期以正虚为主，早期以毒瘀内阻，HM期则见肝脾肾亏虚，浊毒瘀蕴结；分期论治HM重在益肝气泻浊毒，养肝血活瘀血，使肝体充养，实现体阴用阳的功能，补肾精通络脉，精血互生淫精益髓。即在前期及早期时积极预防本病发生，在HM期延缓病情进展。

孙元培

认为，肝病湿热毒邪蕴结不散，胆肠郁热则生浊邪。肝脾失调，升降失司, 则精微不化, 蓄积成浊。浊阻络脉, 日久酿毒。浊毒为病,多易结滞脉络、阻塞气机、缠绵耗气,胶着不去；浊毒伤人,性烈善变，伤及营卫，损害气血，使肝内脉络瘀滞,以致肢体失养

。治疗当利胆解毒，通腑泄浊、开窍醒神、芳香化浊，如金钱草利胆、大黄通腑、桃仁活血、菖蒲开窍、枳实下气。

改革是变革旧的生产关系，涉及不同的利益集团。把握好一些重要的利益关系，才能保证体育改革的顺利深入推进。

《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”，脾主健运，输布精微，充养四肢。肝病日久，正气耗伤，且慢性肝病后期，多肝木乘土，表现为脾气亏虚，失于运化，气血乏源，四肢失养，当实脾为本，如茯苓、炒白术、炒山药、党参；若见畏寒便溏等脾阳虚症状，则应温阳健脾，如干姜、附子、桂枝等。

肝病初起在气，日久入血，且肝经湿邪又常深涉血分，终致湿聚血瘀，故而肝筋所需肝血的濡润及肝气的疏泄推动均不足，可致下肢无力。肝病早期，以补肝气理肝气为主，使血充血活，而肝病后期应运用活血药如赤芍、丹参、红花、川芎以改善局部血液瘀滞状态。

2.3 肝性脊髓病期：肾精亏虚，骨髓失充 《素问·痿论》曰: “肾主身之骨髓”。肾藏精，以其精充养骨髓，以司四肢运动，而骨髓的功能正常与否取决于肾精的充足，故HM与肾精亏虚有关。该阶段其主症显现：双下肢沉重感、行走困难，渐进性的发展为双下肢痉挛性瘫痪。大多仅累及双下肢，少数病例发生痉挛性四肢瘫痪。Mendoza等

研究发现，HM在疾病后期病情严重时会进展为轴突损伤、脱失和神经纤维的明显减少，代之以神经胶质细胞的充填。皮质脊髓侧束自远端向近端的逆行损伤是HM的主要体现，亦可累及脑干和内囊，最终进展为不可逆性神经系统损害。

少女随着少年，将视线投向西方，入目所见，尽是绵延的苍山，哪里有“它们”的身影？她望向少年，她看到少年的眼睛，有那么一瞬，闪过了一道金色的光，眼仁也由白色变成了金黄。

在早期预防或许能延缓浊毒对骨髓肌肉的影响，但若主症显现时，其脊髓损伤呈不可逆性的受损，应在前期治疗基础上，加以补益肝肾，使脊髓得以濡养，但重用补益药易滋腻，应慎用血肉有情之品。根据临床跟师发现，刘寄奴、枸杞子及牛膝三味药在调补肝肾，改善HM症状方面有显著效果。刘寄奴治血“专入肝”,又能“引脏腑之经气,上达脑部”

，从而脑髓得养，肝肾、督脉之经气得通，下肢得行。枸杞能保护肝肾及生精细胞,具有抵抗疲劳产生和加速疲劳消除等作用

。既有助于肝脏充分发挥其罢极之本的功能，又肝肾同补，筋骨同健，以补肢体之力。川牛膝善走下焦，用治下焦亏虚之筋骨震颤无力。三药合用，上下二焦得行，气血经脉得畅，肝肾精血得补，而筋骨强健。

3 小结

总之，在慢性肝病不同病程阶段、不同脏腑的病变均可导致HM的出现。对于本病病名多认为风痱仅可概括HM期主症，临床上可合用病因-症状双重诊断命名；病机多为气血亏虚，浊毒蕴结，瘀血阻络；中医治疗可从三期着手，前期症见乏力纳差、低蛋白血证以治肝气血亏虚为主；早期见精神症状、血氨升高,在调补肝气血基础上，加以通腑气泻浊毒，养肝脾活瘀血；脊髓病期见下肢痉挛性瘫痪，在气血同调基础上，加以补益肝脾肾。临床上伴见肝性脑病、慢性肝衰竭、脾切除术或TIPS术后、胆红素或血氨明显升高的肝硬化患者，伴见低蛋白血症、肌张力增高、腱反射亢进和巴宾斯基反射等，应予以重视，早期预防、早期诊断。

HM发病率虽相对较低, 但一旦发生,严重影响患者的生存质量，其治贵在早期预防。中医药治疗HM经验虽少，但因其具有整体观念、辨证论治的特色，结合西医观察指标，在早期预防本病发生，延缓疾病进展方面具有较大的优势。

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