杨 浩 陶 璇 施 颉 李 乔 朱镕祥

江苏省泰州市中医院超声科，江苏泰州 225300

前列腺癌在我国中老年男性中发病率及病死率仅次于肺癌，对男性健康构成巨大威胁，随着老龄化程度的加剧，前列腺癌发病人数呈逐年上升的趋势。由于前列腺癌发病早期缺乏典型症状，病情进展可压迫尿道或直肠，导致排尿困难、尿失禁、尿急、排便困难等，对该病进行早期诊治具有重要意义。在前列腺癌诊断方面，有创性的穿刺活检仍是金标准，但临床研究显示，由于穿刺前未知病灶具体部位，导致穿刺检出率不高，往往需多次穿刺，随着影像学技术的发展，在穿刺前利用影像学定位，可提高穿刺检出率及穿刺成功率。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）及实时弹性成像（transrectal real-time elastography，TRTE）是两种常用的超声诊断技术，前者利用在外周静脉注入富含气泡的造影剂，通过超声检测病灶组织与周围组织灌注的差异性进行诊断，而后者利用病灶组织弹性应变率与周围组织的差异性进行疾病诊断。本研究探讨CEUS 及TRTE 在前列腺癌诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年12月泰州市中医院收治的行直肠前列腺穿刺活检的135 例患者（146 个病灶）的临床资料进行回顾性分析，患者年龄46～79 岁，平均（64.28±8.58）岁；前列腺特异抗原5.79～289.58 μg/L；前列腺癌Gleason 评分5～9 分，平均（6.04±2.15）分；前列腺体积24.79～73.62 ml，平均（49.96±5.32）ml；146 个病灶，病灶直径0.61～2.81 cm，平均（1.31±0.46）cm。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①前列腺MRI 检查发现异常信号或B超检查显示有低回声、经实验室检查患者血清前列腺特异抗原表达水平＞4.0 μg/L、直肠指检发现前列腺区有结节，需满足上述3 项的任意1 项；②所有患者均为首次发病且首次就诊，既往未行化疗、放疗等治疗；③患者超声、病历资料完整；④所有患者了解及配合进行TRTE 及CEUS 检查，了解穿刺风险，知情同意。排除标准：①合并前列腺弥漫性病变者；②合并严重凝血功能障碍者；③对超声造影剂过敏者；④急性期泌尿系统感染者。

1.3 方法

仪器为日立公司生产的小二郎神彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～10 MHz，探头型号UST-U533。

TRTE 检查实施方法：检查前医师叮嘱患者排空大便，护理人员对患者进行清洁灌肠，而后取侧卧位，屈膝屈髋，暴露肛门，操作者将超声探头插入患者肛门，对前列腺横切面、纵切面及端扫多切面进行常规超声扫描，观察前列腺大小、形态、包膜情况，发现血流丰富区及异常回声区时切换检查模式为TRTE，使用双幅显示功能，观察异常病灶的弹性图及灰阶超声图，而后固定探头位置保持相对稳定，将前列腺放置进入取样框，使用探头轻压前列腺，1～2 次/s，压力指数控制在3～4，获取病灶部位弹性成像，参考公式计算弹性应变率比值（strain ratio，SR）：SR=病灶周围正常组织应变率/病灶部位应变率。

CEUS 检查实施方法：检查前医师叮嘱患者排空大便，护理人员对患者进行清洁灌肠，而后取侧卧位，屈膝屈髋，暴露肛门，操作者将探头插入患者肛门，对直肠前列腺进行常规超声扫描，标记异常回声区及血流丰富区，对比剂选择Sono Vue，将对比剂与生理盐水5 ml 充分混合，于患者肘正中静脉注入，固定超声探头，观察病灶部位关注过程，并获取相关图像，至对比剂消散。

穿刺方法：对TRTE 及CEUS 发现的异常部位进行12 点系统穿刺活检，获取患者病灶组织，将其放于4%浓度的甲醛溶液中固定，由病理科同一位经验丰富医师进行检查，并对结果进行诊断。

1.4 诊断标准

①TRTE 鉴别诊断良恶性前列腺病灶标准：参考上文公式计算SR，获取病灶内3 个不同点的SR 值，SR值与病灶硬度呈正比，获取所有病灶SR 值，使用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线确定SR 值诊断最佳临界值，高于临界值的评估为恶性，低于临界值的评估为良性。②CEUS 鉴别诊断良恶性前列腺病灶标准：前列腺正常组织及增生表现为内外腺对比剂平均分布且可观察到1 条分界线，内腺显影强度高于外腺。恶性病灶、炎症及严重增生可观察到内腺及外腺的异常显影；血流丰富区的高增强可提示炎性病变或恶性病灶，合并结节影可考虑严重前列腺增生；血流较少区低增强可考虑炎性结节及瘢痕组织；图像无增强区可提示前列腺囊肿。③病理诊断标准：参考《前列腺癌规范化标本取材及病理诊断共识》中相关标准进行鉴别诊断。

1.5 观察指标及评价标准

以病理检查为金标准，计算TRTE、CEUS 及TRTE联合CEUS 检测对前列腺良恶性病变的诊断准确率、特异性、敏感度、阳性预测值、阴性预测值。准确率=（真阳性＋真阴性）例数/总例数×100%；特异性=真阴性例数/（真阴性＋假阳性）例数×100%；敏感度=真阳性例数/（真阳性＋假阴性）例数×100%；阳性预测值=真阳性例数/（真阳性＋假阳性）例数×100%；阴性预测值=真阴性例数/（真阴性＋假阴性）例数×100%。绘制TRTE、CEUS 及TRTE 联合CEUS 诊断前列腺良恶性病变的ROC 曲线，评估诊断效能。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 TRTE 诊断良恶性前列腺病灶的价值

以病理检查为金标准，良性病灶共计81 个，恶性病灶共计65 个，良性病灶SR 为（3.96±0.52）个，恶性病灶SR 为（12.97±1.06）个，良性病灶TRTE 检查时的SR 低于恶性病灶，差异有统计学意义（P＜0.05）。绘制ROC 曲线，TRTE 诊断诊断良恶性前列腺病灶的SR最佳临界点为4.67（图1）。

图1 TRTE 诊断良恶性前列腺病灶的SR 最佳临界点

2.2 不同检查方法诊断良恶性前列腺病灶的结果

CEUS 的诊断准确性为86.99%（127/146），特异性为89.23%（58/65），敏感度为85.19%（69/81），阳性预测值为82.86%（58/70），阴性预测值为90.79%（69/76）；TRTE 的诊断准确性为86.30%（126/146），特异性为86.15%（56/65），敏感度为86.42%（70/81），阳性预测值为83.58%（56/67），阴性预测值为88.61%（70/79）；CEUS 联合TRTE 的诊断准确性为93.84%（137/146），特异性为96.92%（63/65），敏感度为91.36%（74/81），阳性预测值为90.00%（63/70），阴性预测值为97.37%（74/76）。三种检查方式的敏感度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1～2）。

表1 不同检查方法诊断良恶性前列腺病灶的结果（例）

表2 不同检查方法诊断良恶性前列腺病灶的价值比较[%（n/N）]

2.3 不同方法诊断效能的比较

绘制不同方法诊断前列腺癌良恶性病灶的ROC曲线，结果显示CEUS 诊断前列腺良恶性病变的AUC为0.809，95%CI=0.729～0.889；TRTE 诊断前列腺良恶性病变的AUC 为0.792，95%CI=0.709～0.875；二者联合诊断前列腺良恶性病变的AUC 为0.921，95%CI=0.866～0.976。联合诊断的AUC 高于CEUS 及TRTE 单独诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）（图2）。

图2 不同方法诊断前列腺良恶性病变的ROC 曲线

3 讨论

前列腺癌是男性生殖系统常见肿瘤，目前研究显示，前列腺癌发病率与年龄呈正相关，且存在明显地区差异。病理学研究显示，前列腺癌由前列腺腺泡细胞癌变引起，疾病早期可通过前列腺癌根治术、放射性粒子植入等方法获得良好预后，疾病晚期肿瘤细胞可发生转移侵袭，患者预后通常较差。对于前列腺癌患者而言，越早诊断患者获益越大，但对于早期患者，病灶部位较小，导致有创性的金标准检查检出率低，常需要多次穿刺，由于穿刺部位在直肠，多次穿刺可造成局部炎性病变，引起感染等后果，因此提高穿刺检出率具有重要意义。

随着前列腺癌病理学及影像学技术的发展，利用影像学技术检出病变组织与正常组织的差异性，使病变部位的定位、病变性质的评估、病变大小的测量成为了可能，进而可提高前列腺病灶穿刺活检的检出成功率，同时减少穿刺次数及穿刺过程中对患者机体的损伤。TRTE 的基本原理为病灶区域接受超声探头的压缩及发出的声波信号后，利用病灶组织硬度的不同，在压缩过程中产生的形变与周围正常组织不同，故在压缩过程中可产生声波信号反射的时差，通过对组织应变值及移位值进行计算，可得到差异性的弹性系数，通过超声灰阶成像技术可显示相关图像。相关研究显示，在不同弹性系数的组织被压缩时可产生不同的弹性应变，肿块硬度的不同可导致灰阶图像的差异。相关研究显示，组织的硬度与组织内部结构关系密切，良性病灶多为炎性、反应性增生及结核性增生，病灶内部结构尚未被完全破坏，质地松软且与毗邻组织通常无明显粘连；而恶性病灶由于肿瘤细胞的浸润，正常细胞数量降低，血管扭曲变形且增多，与周围组织出现明显粘连且质地变硬。研究显示，前列腺癌在疾病发生发展过程中伴随着肿瘤血管的生成，恶性病变组织的血管密度大大升高，通过对被扫描组织的血流情况进行检测，能够判断病灶良恶性。CEUS 是一种可实时观察病灶灌注的检查技术，在甲状腺、肝脏、乳腺良恶性病变的鉴别诊断中具有重要价值，检查过程中在外周注射造影剂，造影剂可改变周围组织与血管的声阻抗，故可提高血管组织的界面反射率，实现对小血管的灰阶成像，进而可显示出病灶内部血管密度情况，并作出诊断。本研究中使用CEUS 及TRTE诊断前列腺良恶性病灶，结果显示CEUS 的准确性为86.99%，TRTE 的准确性为86.30%，与目前文献报道结果类似，ROC 曲线结果显示，TRTE 及CEUS 的AUC 均在0.5 以上，提示二者对前列腺良恶性病灶的诊断均有较高价值。

随着相关研究的不断深入，目前发现CEUS 及TRTE 在诊断过程中均有各自的不足，TRTE 的诊断原理为检出病灶组织与周围组织的硬度差异，但在部分前列腺良恶性病变患者中，由于良性病变与恶性病变病灶部位的重叠，可造成硬度重叠，而部分良性钙化灶可增加组织硬度，造成漏诊及误诊；此外在操作过程中依赖操作者对病灶组织施压，施压力度的不同可造成显像软件出现不同程度的伪影，造成漏诊及误诊。CEUS 的诊断原理为检出病灶组织与周围组织血管灌注的差异，在部分良性病变患者中也可出现较为丰富的血供，易与恶性组织产生混淆；此外在CEUS检查过程中，仅能实时显示病灶部位单一切面的血供情况，在空间观察方面存在不足；另有研究指出，早期前列腺癌患者中，血管增殖还未开始，血管密度正常，进行CEUS 检查易漏诊及误诊。本研究结果显示，TRTE 联合CEUS 诊断前列腺良恶性病变准确性为93.84%，ROC 曲线结果显示，二者联合的AUC 为0.921，其诊断效能高于CEUS 及TRTE，故在临床实际操作过程中，可将二者进行联合。

综上所述，CEUS 与TRTE 联合检测能提高对前列腺良恶性疾病的诊断效能，在前列腺穿刺活检中具有较高应用价值。