黄振文 吕昌恒 唐海洲 张东虎 杨 迪 何昌景 罗克德

右江民族医学院附属医院小儿外科，广西右江 533000

阑尾炎是阑尾管腔堵塞导致阑尾坏死，并伴有细菌感染造成的阑尾炎性改变，右下腹疼痛是典型症状，是临床常见急腹症。穿孔性阑尾炎是阑尾发生坏死穿孔的急性阑尾炎，属于重型阑尾炎，在儿童群里较多见。阑尾切除术是治疗阑尾炎最有效的方法，以往采取传统开腹手术，但是创伤较大，术后恢复较慢；腹腔镜手术具有微创，术后恢复快等优势，已经在临床中得到广泛应用。以往研究显示，胃肠道功能障碍引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症；而穿孔性阑尾炎患儿术后也容易发生胃肠道功能障碍。因此，分析儿童穿孔性阑尾炎术后胃肠功能恢复的危险因素，对采取针对性措施，对改善患儿预后显得至关重要，但相关研究报道少见，故本研究对此进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年1月至2021年8月在广西右江民族医学院附属医院行手术治疗的160 例穿孔性阑尾炎患儿作为研究对象，其中男90 例，女70 例；年龄5～12 岁，平均（8.75±1.44）岁；发病至手术时间5～96 h，平均（70.54±6.19）h；手术时间47～96 min，平均（68.25±7.33）min；48 例为开腹手术，112 例为腹腔镜手术。纳入标准：①符合2015 世界急诊外科学会（World Society of Emergency Surgery，WSES）发布《急性阑尾炎的诊断和管理指南》 中穿孔性阑尾炎的诊断标准，术后病理结果证实；②具备手术治疗指征；③生命体征平稳，意识清楚；④临床资料完整。排除标准：①存在手术及麻醉禁忌症；②存在严重心肺功能、肝肾功能不全；③伴有其他部位感染、恶性肿瘤、凝血功能异常等；④精神异常或意识障碍。本研究经广西右江民族医学院附属医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

开腹手术参照文献结合临床实际进行操作；腹腔镜手术按照 《腹腔镜小儿阑尾切除术操作指南（2017 版）》结合临床实际进行操作。收集患儿的性别（男、女）、年龄（＜8 岁、≥8 岁），发病至手术时间（＜72 h、≥72 h），手术方式（开腹手术、腹腔镜手术），手术时间（＜60 min、≥60 min），术前发热（有、无），术前视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）（使用一条长约10 cm 的游动标尺，一面标有10 个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的疼痛。分为＜7 分、≥7 分），CO气腹压（＜12 mmHg、≥12 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），腹腔冲洗液（0.5%甲硝唑溶液、术尔泰溶液），术后并发症（有、无），术后干预（有、无），术后照顾者（父母、其他）。

1.3 观察指标及评价标准

以肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间为指标评价术后胃肠道功能恢复情况，以肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间均≤7 d 判定为术后胃肠道功能恢复良好，否则判定为术后胃肠道功能恢复不良。比较术后胃肠道功能恢复良好与不良患者的临床特征。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患儿术后胃肠道功能恢复的单因素分析

160 例患儿中，术后胃肠道功能恢复良好者136例（5.00%），恢复不良者24 例（15.00%）。术后胃肠道功能恢复良好与不良患儿性别、年龄、术前VAS 疼痛评分、术前有无发热的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患儿术后胃肠道功能恢复情况与发病至手术时间、手术方式、手术时间、CO气腹压、腹腔冲洗液、术后照顾者、术后有无并发症、术后有无干预有关，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 患儿术后胃肠道功能恢复的单因素分析[n（%）]

2.2 患儿术后胃肠功能恢复的多因素logistic 回归分析

以术后胃肠道恢复情况（不良=1，良好=0）为因变量，以发病至手术时间、手术方式、手术时间、CO气腹压、腹腔冲洗液、术后并发症、术后干预、术后照顾者为自变量（赋值情况见表2）进行多因素logistic 回归分析，结果显示，开腹手术、手术时间≥60 min、CO气腹压≥12 mmHg、术后有并发症、术后无干预是儿童穿孔性阑尾炎术后胃肠道功能恢复情况的独立危险因素（P＜0.05）（表3）。

表2 自变量赋值情况

表3 患儿术后胃肠功能恢复的多因素logistic 回归分析

3 讨论

儿童穿孔性阑尾炎术后常发生胃肠功能紊乱，出现腹胀、腹痛、排便排期功能障碍等并发症。肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间是临床上评价术后胃肠功能恢复的主要客观指标；肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间越短，提示胃肠功能恢复越好。本研究中，发病至手术时间≥72 h、开腹手术、手术时间≥60 min、CO气腹压≥12 mmHg、腹腔冲洗液为0.5%甲硝唑溶液、术后父母照顾、有术后并发症、无术后干预患儿术后胃肠道功能恢复不良比例高于术后胃肠道功能恢复良好患儿，差异有统计学意义（P＜0.05），与陈育育等的研究结果基本相符，提示以上因素与穿孔性阑尾炎患儿术后胃肠道恢复情况存在一定的关系。

本研究采用多因素logistic 回归分析，结果显示，开腹手术、手术时间≥60 min、CO气腹压≥12 mmHg、术后有并发症、术后无干预是儿童穿孔性阑尾炎术后胃肠道恢复情况的独立危险因素（P＜0.05）。手术操作能对胃肠道组织产生刺激，直接兴奋胃肠道μ 型阿片受体，减慢胃肠道的蠕动，不同手术方式对胃肠道的刺激及损伤存在差异，因此对术后胃肠道功能恢复的影响也不同。开腹手术对胃肠道的创伤较大，从而导致术后恢复较慢，而腹腔镜作为一种微创手术，对机体创伤较小，有利于术后胃肠功能的恢复。以往有研究显示，手术时间延长，术后患者的排气时间明显延长。手术过程中，胃肠暴露等因素启动了胃肠动力的调控机制，使得术后胃肠功能暂时受到抑制，胃肠功能发生障碍，手术时间越长，胃肠暴露的风险越高，受到的损伤越大，胃肠功能紊乱越严重，术后恢复越慢，因此在保证手术效果的前提下应尽量缩短手术时间。余新平研究显示，腹腔镜手术采取中低CO气腹压，能对D-乳酸水平进行有效调节，利于胃肠功能的恢复。邓可衡等研究显示，CO气腹压气腹压为8 mmHg 时，胃肠道损伤比较小，术后胃肠道恢复比较快。CO气腹压过大，会导致膈神经过度膨胀，胃肠道灌注不足引起局部酸碱代谢产物蓄积，对胃肠道产生损伤，因此在手术过程中维持相对合理的CO气腹压，利于术后肠道功能的恢复。不同手术方式、手术时间、CO气腹压等本身就会导致不同程度的术后并发症，若穿孔性阑尾炎患儿合并多种术后并发症，例如肠粘连等，机体功能必然降低，增加了胃肠道功能障碍的风险，因此选择合理的手术方式及气腹压，缩短手术时间，在减少术后并发症的同时，利于患儿术后肠道功能的恢复。吴彦莹发现术后腹式呼吸训练护理干预能有效促进阑尾炎患者术后的胃肠功能恢复。以往也有研究显示，咀嚼口香糖能有效促进腹部手术患者术后胃肠功能的恢复，这种干预方式能够对口咽部的化学及机械感受器进行刺激，对迷走神经进行激活，促进胃肠激素的分泌，在不增加胃肠道负担的情况下促进胃肠道功能恢复，因此对于穿孔性阑尾炎患儿采取合适的术后干预措施，非常重要。

综上所述，开腹手术、手术时间长、CO气腹压高、术后有并发症、术后无干预是儿童穿孔性阑尾炎术后胃肠道功能恢复情况的危险因素，应当采取针对性干预措施以促进其胃肠道功能快速恢复。本研究以肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间为指标判定术后胃肠道功能恢复良好情况，从而探讨术后胃肠道功能整体恢复情况的影响因素，今后将深入分析肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间等为术后胃肠道功能恢复指标的影响因素，为临床提供更加科学的依据。