熊夏思

江西省妇幼保健院妇科，江西南昌 330006

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种特殊的异位妊娠，为剖宫产术后的远期并发症之一。随着我国“三孩”政策的全面开放，剖宫产率逐渐增加，CSP 发生率也逐渐增加。Ⅲ型CSP妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外突生长，若处理不当易发生大出血，甚至需切除子宫，从而危及患者生命。临床中本病多采用妊娠物清除术加子宫瘢痕修补术进行治疗，并在术前进行预处理，降低大出血的风险。本研究回顾性分析江西省妇幼保健院收治的54 例Ⅲ型CSP 的临床资料，比较腹主动脉球囊阻断及高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）在Ⅲ型CSP 术前预处理的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年12月于江西省妇幼保健院妇科住院的54 例CSP 患者作为研究对象，根据预处理方法不同分为实验组（26 例）和对照组（28 例）。实验组年龄为（27.3±4.9）岁，本次妊娠距上次剖宫产时间为（4.5±0.3）年，妊娠病灶大小为（3.7±1.1）cm，停经时间为 （56.3±10.5）d。对照组年龄为（28.1±4.7）岁，本次妊娠距上次剖宫产时间为（4.6±0.4）年，妊娠病灶大小为（3.5±1.2）cm，停经时间为（54.9±11.2）d。两组患者的年龄、距上次剖宫产时间、妊娠病灶大小及停经时间等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经江西省妇幼保健院医学伦理学委员会批准（批号：EC-KT-202214），所有患者对治疗的内容知情同意。纳入标准：①均经阴道超声及MRI 确诊为Ⅲ型CSP；②病历及随访资料均完整者；③均无手术禁忌证。排除标准：①不符合Ⅲ型子宫瘢痕妊娠诊断标准；②存在腹腔镜手术禁忌证；③患者临床资料不全。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

1.2 方法

实验组先行腹主动脉球囊阻断预处理，再行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶清除术，常规取右侧股动脉为穿刺点，采用利多卡因局部麻醉，穿刺成功后在导丝导引下置入5F 动脉导管鞘，先用Pigtail 导管行腹主动脉造影，确定肾动脉开口和髂动脉分叉位置；球囊置于肾动脉开口以下，主动脉分叉上方腹主动脉内，造影剂充盈球囊，观察远端阻断效果，确认阻断效果后固定球囊位置于右下肢皮肤，将患者送入手术室行腹腔镜手术。患者采用全身麻醉，取膀胱截石位，取脐部为第一穿刺孔，放置腹腔镜镜头；右下腹麦氏点及左下腹对应麦氏点处为第2、3 穿刺孔，为手术操作孔；手术困难时取耻骨联合上部位为第4 穿刺孔，辅助手术。置入腹腔镜，观察子宫、盆腔及子宫附件等情况；分离粘连，打开膀胱腹膜反折，在准备切开CSP 病灶包块前，生理盐水充盈球囊阻断腹主动脉并计时，单次阻断最长时间控制在20 min 内。完全清除CSP 病灶、手术创面缝合完毕后分次缓慢抽出球囊内生理盐水，观察手术创面无渗血后，立即拔除球囊导管，压迫股动脉止血10～15 min，术后右下肢穿刺点加压包扎、制动24 h。

对照组先行HIFU 预处理，再行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶清除术，术前3 d 行肠道准备，术前1 d行清洁灌肠，手术当天备皮、留置尿管、建立静脉通道及皮肤脱脂等处理。患者取俯卧位于JC200 型（重庆海扶医疗科技股份有限公司）聚焦超声治疗仪上，适当充盈膀胱，给予患者芬太尼及咪达唑仑静脉推注镇痛镇静处理，探测子宫瘢痕妊娠病灶处，确定治疗范围。术中将缩宫素40 U 加入生理盐水250 ml 中持续缓慢静脉滴注，在治疗开始时以及治疗结束时，静脉推注六氟化硫微泡造影，实时调整照射部位以及参数；术毕后检查腹部和腰部皮肤及双下肢运动感觉情况。HIFU 治疗结束后的第2 天行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶清除术，具体手术步骤同实验组腹腔镜手术操作。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院天数、住院费用、术后月经复潮时间及手术并发症情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者相关手术指标的比较

两组患者的手术时间、术后肛门排气时间、住院费用比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；实验组的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者相关手术指标的比较（±s）

2.2 两组患者术后情况的比较

两组患者的住院时间、月经复潮时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。实验组有1 例发生下肢静脉血栓，经保守治疗后治愈；对照组有2 例出现下腹部皮肤水泡，经外用药物保守治疗后治愈。两组患者的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者术后情况的比较

3 讨论

CSP 是一种罕见而危险的特殊异位妊娠，其发病机制目前尚不明确。目前，CSP 的治疗目前尚无规范化的统一方案，基本治疗原则为早期诊断、及时终止、清除妊娠物、减少并发症及尽量保留患者的生育能力。对于Ⅲ型CSP，临床中多采用妊娠物清除术加子宫瘢痕修补术，特别是包块型，术中发生大出血及术后妊娠物残留风险均较大。为了防止术中出血多，可以在术前行双侧子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）、HIFU 及腹主动脉球囊阻断术等预处理治疗。

近年来，血管内介入技术在妇产科中的应用也越来越广泛，这些技术包括双侧髂动脉内球囊阻断术、腹主动脉内球囊阻断术、子宫动脉栓塞术等。与传统治疗相比，越来越多的血管内介入治疗技术被应用于妇产科以减少出血及降低子宫切除率。经导管动脉内介入治疗可以通过直接阻断或栓塞出血责任动脉，用以挽救大量出血孕产妇的生命，保障母婴生命安全。UAE 技术最早被应用于妇科子宫瘢痕妊娠、子宫肌瘤及子宫腺肌症的治疗中，但术后患者可因栓塞过度导致内膜生长受限或术后发生感染影响子宫内膜生长，导致术后盆腔疼痛、月经量减少、栓塞后综合征等并发症，且栓塞颗粒越小，造成组织坏死及疼痛越明显。目前，腹主动脉球囊阻断技术在产科凶险性前置胎盘、骨科手术及复杂盆腔肿瘤等手术中应用已较成熟。国内学者李丽鑫等将腹主动脉内球囊阻断术应用于剖宫产切口部妊娠的预处理中，结果显示剖宫产切口部妊娠患者接受腹主动脉球囊阻断技术后再行病灶清除术的效果更好，术后恢复快，并发症少，安全性高。国内学者张建好等比较腹主动脉球囊阻断术与UAE 辅助CSP 清宫手术的效果，结果显示两者均可有效减少术中出血，而腹主动脉球囊阻断术相较于UAE，可减少X 线辐射剂量，缩短住院时间，且并发症发生率更低。

本研究比较了腹主动脉球囊阻断与高强度聚焦超声在Ⅲ型CSP 术前预处理的疗效，结果显示，在Ⅲ型CSP 患者预处理方案中，腹主动脉球囊阻断较HIFU 处理后的术中出血量更少，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的手术时间、术后肛门排气时间及住院天数及费用、术后月经复潮时间等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但HIFU 组的住院天数更长，与HIFU 预处理后隔日行腹腔镜手术有关。在腹腔子宫瘢痕妊娠病灶清除手术中，一般在切开子宫瘢痕处的妊娠病灶时易出现大出血的情况。本研究中，在准备切开子宫下段瘢痕处病灶包块时使用球囊暂时性阻断腹主动脉血流可以明显减少术中出血量，保障手术野的清晰及病灶的顺利清除。本研究中，对照组术前行HIFU 预处理，术中出血量明显多于实验组。分析原因可能为HIFU 虽可以杀灭胚胎、限制孕囊的生长，减少孕囊及周边组织的血液供应，但无法完全阻断盆腔血流，对于部分血运丰富的Ⅲ型CSP 患者，仍存在大出血风险；而腹主动脉球囊可以暂时性完全阻断盆腔的血液供应，显著减少术中的出血量，这与国内学者李丽鑫等、张建好等的研究结论一致。

综上所述，腹主动脉球囊阻断联合腹腔镜子宫瘢痕妊娠病灶清除术治疗Ⅲ型CSP 的效果明显，可显著降低患者术中大出血风险，有助于保护患者的生育力。腹主动脉内球囊阻断术对Ⅲ型CSP 是一种安全、有效的预处理方式。