林奇益 李玉茂 谢晓勇 陈纪念

中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区骨科，福建莆田 351100

股骨颈骨折多发于老年患者，随着我国老龄化加剧，该病发病率也在不断增长。由于股骨头、颈部解剖和供血特点，患者骨折后常会出现骨折无法愈合、股骨头缺血坏死等现象，降低患者生存质量。目前临床上常采用手术方式治疗这类患者，髓内钉固定系统是手术常用方法之一，但由于个体差异不同，骨质特点、骨折受力类型等方面不同，导致内翻固定时，股骨颈近端易发生偏移等情况，出现固定失败或髓内钉周围再骨折现象，增加术后并发症发生风险，影响患者预后。倒三角形空心螺钉（inverted cannulated compression screw，CCS）属于一种微创手术，该手术具有手术时间短、创伤较小、对周围组织损伤较小等优点，近几年逐渐应用到临床治疗股骨颈骨折患者中，但术后可能存在螺钉松动等现象，对患者髋关节等功能可能存在一定影响，故其临床效果仍需行进一步研究。基于此，本研究旨在比较髓内钉固定系统与CCS 治疗股骨颈骨折的效果及骨折愈合情况，并以此为治疗股骨颈骨折患者手术方案选择提供相关理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至2021年4月中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区骨科收治的85 例股骨颈骨折患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组（43 例）和对照组（42 例）。观察组中，男23 例，女20 例；年龄25～62 岁，平均（44.38±6.79）岁；受伤至手术时间3～12 d，平均（6.71±1.39）d；Garden 分型：Ⅰ型8 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ3例；合并基础疾病者：高血压12 例，糖尿病16 例。对照组中，男24 例，女18 例；年龄27～65 岁，平均（44.63±6.52）岁；受伤至手术时间4～14 d，平均（6.88±1.24）d；Garden 分型：Ⅰ型6 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型18 例，Ⅳ2例；合并基础疾病者：高血压11 例，糖尿病13 例。两组患者的性别、年龄、受伤至手术时间、Garden 分型、合并基础疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①均经髋关节等检查确诊为股骨颈骨折患者；②均为新鲜股骨颈骨折（骨折时间＜3 周）的患者；③均接受髓内钉固定系统或倒三角形空心螺钉治疗的患者；④均符合股骨颈骨折（Garden）分型中Ⅰ～Ⅳ型。排除标准：①伴有严重心脑等器官障碍类疾病者；②病理性骨折患者；③存在相关手术禁忌证的患者；④伴有股骨头、转子间等其他股部骨折的患者；⑤伴有恶性肿瘤、感染、自身免疫疾病或凝血功能障碍的患者；⑥以往接受过单侧或双侧膝髋关节置手术的患者；⑦哺乳或妊娠期的女性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均自愿并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予髓内钉固定系统手术治疗，具体内容为：采取全麻或硬腰联合麻醉后，常规消毒、铺治疗巾等操作后，协助患者取仰卧位并仰卧在牵引台上，持续牵引患侧部位，借助C 型臂X 线机（莱福医疗设备有限公司，赣械注准20172300043）辅助透视下对患侧部位行牵引复位，后以骨折端为切口点纵向做一条6～8 cm 的切口，并在股骨外侧近端沿着股骨头方向使用2 枚规格为3.00 mm 的金属骨针（苏州吉美瑞医疗器械有限公司，国械注准20183461042）暂时固定骨折部位，沿着切口部位切开臀大肌表面组织，使股外侧肌暴露，再利用钝性估摸剥离器分离臀中肌肌肉直至大转子外侧。在大转子顶点内侧沿着股骨近端髓腔处放入1 枚3.00 mm 的导针，C 型臂X 线机透视下观察导针位置，确保该导针称处于髓腔中央。借助开口器打开髓腔并使用软性髓腔扩大器行扩髓操作，扩髓完毕后放置髓内钉（天津市威曼生物材料有限公司，国械注准20163130341），髓内钉位于股骨头正中偏下部位，正位与股骨头轴线偏离角度在10°～15°之间，侧位与髓腔通道处于一条水平线上。再次借助C 型臂X线机透视观察髓内钉置入情况，确保处于正确位置后依次置入锁定螺钉和尾帽，固定完毕后冲洗切口，留置引流管并逐层缝合伤口。

观察组给予CCS 手术治疗，具体内容为：腰麻或连续硬膜外麻醉后，患者于牵引手术台上对患侧部位进行牵引，借助C 型臂X 线机对患侧部位进行复位，复位完毕后，固定患者健侧保持90°屈膝、屈髋，30°外展，患侧外展伸直、15°～30°内旋。透视观察下，在患侧股骨大粗隆下方纵向切开长度约为5 cm 的切口，沿着切口分离肌肉组织等部分，直至暴露外侧骨皮质4～5 cm，并在平行于股骨颈轴135°～140°处置入第1枚导针，针尖位于股骨头下方，后沿着股骨颈纵向轴线并紧贴骨皮质上下方平行置入第2、3 枚导针，针尖分别位于股骨头中、上部位，并保证3 枚导钉呈“倒三角”形。沿着导针处做4 cm 切口，测量空心钉（美国捷迈邦美公司）置入所需长度，测量完毕后使用空心钻扩大置入骨通道，并放置3 枚空心钉。放置完毕后借助C 型臂X 线机观察放置情况，无误后对切口处进行清理缝合（同对照组）。术后两组患者均接受抗感染等治疗，观察并记录引流量，根据患者情况拔出引流管，同时行相应的术后宣教，指导患者正确屈膝锻炼等运动、饮食习惯，告知患者术后1 个月不可负重站立，定期到医院复查，若感觉伤口出现肿胀、疼痛加剧等情况需及时到医院治疗。

1.3 观察指标及评价标准

①手术情况：观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、切口长度及住院时间。②骨折愈合及髋关节功能情况：通过电话等方式对两组患者行术后6 个月随访，并比较两组患者骨折愈合时间和下地负重时间，同时采用髋关节功能评分（Harris 评分）评估患者术后1、3、6 个月髋关节功能恢复情况。Harris 评分总分为100 分，分数越高，髋关节功能越好。③疼痛程度：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者术前，术后1、3、6 个月疼痛程度。VAS 评分为0～10 分，0 分为无痛，1～3 分为轻微疼痛，4～6 分为患者睡眠受影响，但可忍受，7～10 分为疼痛剧烈，严重影响患者睡眠，并难以忍受。VAS 评分越高，其疼痛程度越强，患者越难以忍受。④术后并发症情况：比较两组患者术后6 个月期间是否出现切口感染、骨折不愈合、螺钉松动、股骨颈缩短移位、股骨头坏死等并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术情况的比较

观察组手术时间、住院时间及切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术情况的比较（±s）

2.2 两组患者骨折愈合及髋关节功能情况的比较

观察组骨折愈合时间和下地负重时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后3、6个月Harris 评分均高于本组术后1 个月，术后6 个月Harris 评分均高于本组术后3 个月，且观察组术后1、3、6 个月的Harris 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者骨折愈合及髋关节功能情况的比较（±s）

2.3 两组患者手术前后VAS 评分的比较

术前，两组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后1、3、6 个月VAS 评分均低于本组术前，术后3、6 个月VAS 评分均低于本组术后1 个月，术后6 个月VAS 评分均低于本组术后3个月，且观察组患者术后1、3、6 个月的VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后VAS 评分的比较（分，±s）

2.4 两组患者术后并发症总发生率的比较

两组患者均无股骨头坏死发生，观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者术后并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

股骨颈骨折是骨科常见且多发的疾病，该病是指股骨头下部到股骨颈基地部位发生骨折，年龄、骨质疏松等原因均是诱发患者发生股骨颈骨折的因素。若未及时治疗，股骨颈长期处于无法愈合的状态，会导致患侧部位缺血、坏死，局部器官功能障碍，严重者可能出现死亡等现象，在影响患者日常生活同时，也威胁患者生命安全。目前手术为其主要治疗方式，髓内钉固定系统仍是目前治疗的“金标准”，但髓内钉固定系统治疗术后部分患者会出现切口感染等并发症，影响治疗效果。近几年随着微创技术发展，CCS 已经逐渐应用在临床治疗中，有研究表明，CCS 对股骨颈骨折患者具有一定治疗效果。但CCS 能否取代髓内钉固定系统成为新的主要治疗手术方法仍需行相关研究。

本研究结果显示，观察组患者手术时间、住院时间及切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＞0.05）。这是由于髓内钉固定系统虽是传统治疗方法，但其操作较为复杂，对医生经验要求较高，术中可能存在置入髓内钉位置不正确的现象，从而使手术时间延长，增加手术切口长度，术中出血量也随之增加，影响术后预后效果，延长住院时间。而CCS 则是通过微创方式进行手术，CCS 操作较为简单，术中对患者创伤较小，使手术时间等情况相应减少，促进患者恢复。本研究结果显示，观察组患者骨折愈合时间和下地负重时间均短于对照组，术后1、3、6 个月的Harris 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这是由于股骨颈骨折部位主要受剪切力影响，而部分患者患侧受力过大可能会出现内翻等情况，在此情况下髓内钉固定系统所用的髓内钉易松动，增加并发症发生风险，降低治疗效果，从而延长骨折愈合和下地负重时间，髋部功能恢复也随之减慢，而CCS 通过3 枚呈“倒三角”空心钉对患侧部位进行固定，3 枚空心钉相互作用对骨折端进行加压，保证骨折端密切连接，有利于骨折部位愈合，进而促进患者康复。观察组术后1、3、6 个月的VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这是由于CCS 术后患者骨愈合时间较短，促进患者股骨颈恢复，从而加快减轻患侧疼痛程度，提高患者生活质量。本研究结果还显示，观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示CCS 能有效减少患者术后并发症发生情况，预后效果较好。

综上所述，相较于髓内钉固定系统治疗，CCS 治疗股骨颈骨折患者效果更显著，能减少手术时间，加快骨愈合速度，减轻疼痛程度，降低并发症发生率，具有一定临床时间价值。