单 战 李 乔 吴金春 杨 军

武警广东省总队医院外二科，广东广州 510507

手舟骨骨折属于腕关节骨折类型，临床较为常见，其发病率占到全部腕部骨折类型的65%左右，仅次于桡骨骨折，其致病因主要是交通事故或身体发生坠落、碰撞、摔跌时腕背伸位支撑等直接暴力所致，年轻人是其高发群体。手是人体利用率较高的器官，受舟骨骨折会使患者是工作生活遭受严重影响。因手舟骨的血供及较为特殊，若早期不能及时救治，易导致迁延难愈，甚至引发创伤性关节炎、缺血性坏死等，影响腕关节功能。针对手舟骨骨折临床多以外科手术治疗，微创空心螺钉固定治疗其切口小，固定牢靠、操作简便等优势，备受关注。但其内固定入路方式有多种，如背侧、掌侧等，当前尚缺少统一标准。由于此术式需要经皮置钉，操作需要一定的技巧，加之手舟骨骨块不规则，且当前对于如何精装置钉缺少标准，导致操作存在难度，所以选择适当的入路方式是关键。对此，本研究对患者予以掌侧入路经皮空心螺钉固定治疗，以求提升疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年6月到2020年6月武警广东省总队医院收治的76 例手舟骨骨折患者作为研究对象，采用手术方案的差异将其分为对照组 （n=38）和研究组（n=38）分为两组。对照组中，男22例，女16 例；年龄15～58 岁，平均（36.5±2.3）岁；受伤原因：运动性损伤29 例，车祸伤9 例；受伤位置：右侧31 例，左侧7 例。研究组中，男23 例，女15 例；年龄17～56 岁，平均（36.4±2.0）岁；受伤原因：运动性损伤28 例，车祸伤10 例；受伤位置：右侧30 例，左侧8例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准。纳入标准：①患者均为闭合型骨折；②患者无伤口流血；③患者无其他基础疾病。排除标准：①有手术禁忌证的患者；②机体主要脏器组织（肝、肺、肾等）严重受损的患者；③合并其他部位骨折的患者；④临床基础资料不全的患者；⑤患有精神异常或不配合的患者；⑥伴有恶性肿瘤的患者。

1.2 方法

对照组背侧入路固定治疗，方法如下。背侧入路手术，使患者手掌心朝下，掌腕关节屈曲，调整适当体位，使透视下的舟骨呈现出类圆影像，影像中心即可作为导针进钉点，导针钻入方向由舟骨背侧、近端、远端、掌侧，向第一掌骨基底部桡侧入针，借助投石机确定导针位置无误后，扩孔、攻丝，钻入长度适宜的螺钉。

研究组掌侧入路经皮空心螺钉固定治疗，方法如下。对患者臂丛神经阻滞麻醉后予以闭合复位，将软垫置在腕关节下，腕关节过伸15°状态。将腕舟关节暴露，拇指外展，腕关节尺偏位摆放，加压桡侧，复位手舟骨。借助C 型臂X 线透视完成复位后，于腕桡掌侧寻找舟骨结节，进针部位选在结节远侧、桡侧。借助C臂机透视明确进针部位，顺沿手舟骨长轴将导针打入，确定进针线路，于掌侧入路，与掌面掌倾45°，尺偏45°进针，进针中要确保防止导针受压变形，保持进针路线与手术计划相一致，将对侧皮质突破后，C 臂机从各方位进行透视观察，确定导针处在或接近手舟骨中心线。对于透视发现较为不稳定的骨折，为防止在扩髓及置入螺钉中发生骨块旋转，需要打入克氏针固定防旋。置入螺钉：用测深尺深度测定，选用的螺钉长度应该测深减去4 mm，方便螺钉置于远、近极。在C臂机透视下试试扩髓，将螺钉置入，之后再行透视，确保螺钉处在满意位置，最后进行空心螺钉内固定。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者疗效、疼痛度及临床指标以及腕关节功能。①疗效对比，疗效评价通过Krimmer 评分表评估。通过Krimmer 腕关节评分对腕部力量及腕关节活动度进行评估，腕关节活动度总分60 分，得分越高越理想。腕部力量通过对侧手腕力量的占比评估。0 分：＜25%，10 分：25%～＜50%，15 分：50%～75%，30 分：＞75%。Krimmer 评分为腕部力量与腕关节活动度评分之和。优：Krimmer 评分＞80 分；良好：Krimmer 评分65～80分；尚可：Krimmer 评分50～64 分；较差：Krimmer评分＜50分。优良率=（优秀+良好） 例数/总例数×100%。②对比疼痛度及临床指标状况，疼痛度通过视觉模拟评分法评估，分值0～10 分，为无痛至最痛，分别在术前及术后第3、6 个月评价。统计患者术中失血量及骨折愈合时间。③对比腕关节功能。对患者进行腕关节自我问卷 （patient-rated wrist evaluation，PRWE）调查，在患者自我感受基础上评价疼痛度及日常功能，两项得分相加，总分0～100 分，分数越高表明情况越差。④采用Mayo 腕关节功能评分评价指标活动度、疼痛、肌力、工作能力等。Mayo 腕关节功能评分，总分0～100分，分数越高表明情况越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者疗效的比较

研究组优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者疼痛度评分的比较

两组患者在手术前疼痛度评分比较，两组差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后3、6 个月的疼痛度评分低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术后6个月的疼痛度评分低于术后3 个月，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组术后3、6 个月的疼痛度评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者疼痛度评分的比较（分，±s）

2.3 两组患者临床指标状况的比较

研究组术中失血量、骨折愈合时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者临床指标状况的比较（±s）

2.4 两组患者腕关节功能的比较

两组患者在手术前PRWE 评分、Mayo 腕关节评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组术后6个月的PRWE 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组术后6 个月的Mayo 腕关节评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者腕关节功能的比较（分，±s）

3 讨论

相关研究显示，背侧人路形式能与舟状骨近极靠近，但近极比远极更窄，手术操作螺钉更易控制在轴中线，固定性强。但也有文献指出，因其解剖结构存在特殊性，表面缺少血液分支，血供差，背侧入路进针接近近极，使桡动脉受损，干扰血供，延迟骨折愈合。而掌侧进针入路点在远极，可避免损伤桡动脉分支，保护骨折端血供，利于骨折愈合。有研究指出，掌侧人路进针难度大，导针只有在于舟状骨纵轴背侧成角到达近极，此操作易导致螺钉偏舟状骨近极，可能牢固性差。所以选取适合的入路方式至关重要。经过研究显示，研究组优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），手舟骨骨折通过掌侧入路经皮空心螺钉固定治疗，可有效恢复患者的腕关节活动度。

掌侧人路固定治疗，螺钉能在舟状骨某部位居中固定，所以开展螺钉远极处固定具有可行性，通过空心螺钉固定治疗，利于骨折端的固定。经过研究显示，两组患者手术前疼痛度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组在术后3、6 个月的疼痛度评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组术中失血量、骨折愈合时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示手舟骨骨折通过掌侧入路经皮空心螺钉固定治疗，可有效缓解患者的疼痛程度，减少患者的术中失血量，加快患者的骨折愈合时间。

在手术中，远极进针可避免手术操作对背侧桡的动脉分支造成损伤，对血液供应发挥保护作用，利于术后骨折的愈合，进而保证患者腕关节功能的恢复。经过研究显示，两组患者手术前PRWE 评分、Mayo 腕关节评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组术后6 个月的PRWE 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组术后6 个月的Mayo 腕关节评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），手舟骨骨折通过掌侧入路经皮空心螺钉固定治疗，可有效改善患者的腕关节功能，增强患者的预后效果。

综上所述，手舟骨骨折通过掌侧入路经皮空心螺钉固定治疗可提升疗效及腕关节功能，减轻术后疼痛度，促进愈合，值得应用。