徐 燕 瞿艳新

1.江苏省南通市通州区中医院手术室护理部，江苏南通 226300；2.江苏省南通市通州区中医院麻醉科，江苏南通 226300

在临床麻醉工作中，为患者快速建立静脉通道是麻醉科医护工作者必备的基本技能。中心静脉导管和外周静脉留置针是围麻醉期间最为常见的血管置入装置。麻醉前置入的外周静脉留置针术后留置时间较短，按感染和护理技术规范要求更换的外周短静脉留置针一般＜72 h，对于穿刺困难和术后住院时间超过72 h 的患者，常需要反复尝试穿刺，并使用多个留置针，增加患者痛苦和护士工作量，医疗成本上升。中心静脉导管具有一定的适应证和并发症，根据统计，留置期整体并发症发生率高达15%，当留置时间＞7 d 时，导管相关性血流感染发生率明显升高，故临床如无绝对需要均建议尽早计划性拔除。在围麻醉期，对于仅仅由于外周静脉穿刺困难，而无其他中心血管通路适应证的患者，如何根据整个围手术期静脉治疗的需要，探寻一种更为理想的静脉通路装置，是现今临床麻醉值得关注的问题。本研究选取江苏省南通市通州区中医院麻醉手术中心的40 例手术麻醉患者作为研究对象，根据患者个体化需求选择放置中等长度导管作为麻醉期静脉输液工具，取得了较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年11月江苏省南通市通州区中医院麻醉手术中心的40 例急性胆囊炎行开腹胆囊切除手术患者，其中男17 例，女23 例；年龄22～80 岁；体重50～90 kg；身高153～182 cm；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；麻醉方式均采用全身麻醉。纳入标准：①手臂外周浅静脉目视不可见，显露困难，浅静脉血管评级Ⅱ～Ⅲ级；②预计术后输液治疗时间＞72 h；③凝血功能正常、无严重器官功能障碍。排除标准：①有乳癌手术史；②手臂穿刺部位感染，患有皮肤病疾患；③有严重过敏史。采用随机数字表法分为A 组与B 组，每组各20 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究报请医院伦理委员会批准通过，所有患者均签订知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

1.2.1 材料 中等长度导管长度一般为8～20 cm，分为15～20 cm 的中线导管和8～12 cm 的迷你中线导管。迷你中等长度导管的针、导丝、导管采用一体化设计，使用简单，穿刺速度快、准确率高，较中线导管更适合手术室内快速穿刺置管。本研究A 组采用迷你中线导管（广东昊朗医疗科技有限责任公司，迷你中等长度导管） 作为静脉留置工具，B 组常规采用20G 开放式短静脉留置针（贝朗梅尔松根股份有限公司，动静脉留置针）作为静脉输液工具。两组患者术后如需更换导管则选择Y 形成人封闭式短静脉留置针（24G，山东新华安得医疗用品有限公司，一次性使用静脉留置针）。

1.2.2 研究方法 两组患者外周静脉穿刺置管均由3年以上相关工作经验的医护人员实施。A 组在超声引导下放置中等长度导管，患者穿刺侧手臂外展90°，首先使用便携式彩色多普勒超声仪扫查评估患者上臂血管情况，导管穿刺部位按区域穿刺法（zone punc-ture method，ZIM）选择，穿刺的理想区域为上臂中1/3 的绿色区域，确定穿刺点，选择适合的穿刺血管和导管型号。消毒铺巾后，采用超声引导下短轴平面外动态针尖引导法穿刺置入迷你中线导管；置管中严格执行无菌操作原则，遵守最大无菌屏障要求，导管尖端位于腋下，不超过腋静脉；置管完毕后牢靠固定并填写相关记录。B 组常规采用20G 开放式短静脉留置针，结扎止血带后，寻找可穿刺静脉，消毒后常规穿刺置管。两组手术均采用静吸复合全身麻醉，麻醉期间均使用异丙酚注射液（扬子江药业集团有限公司，生产批号：2105063）[诱导后4～6 mg/（kg·h）持续泵入]、枸橼酸芬太尼注射液（国药集团工业有限公司，生产批号：20200807）、苯磺酸顺阿曲库胺注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：211130BL）、氟比洛芬酯注射液（武汉大安制药有限公司，生产批号：52106293-1）等常用麻醉镇痛药，如需升压则间断给予重酒石酸间羟胺注射液（北京市永康药业有限公司，生产批号：211000832）或去氧肾上腺素注射液（上海禾丰制药有限公司，生产批号：07191203）。术后进行输液，两组患者静脉导管用药均按外周静脉导管适应范围进行用药，对范围外的药物均改由其他适用通路给予。A 组16 例术后留置静脉镇痛泵进行镇痛，B 组18 例术后使用静脉镇痛泵镇痛。两组患者镇痛泵背景量均≥2 ml/h，以防堵管。

1.3 观察指标

①观察两组患者的穿刺置管情况，比较两组患者麻醉前的穿刺置管成功率（成功穿刺例数/患者例数×100%，连续穿刺置管两次未成功即失败）、术后导管平均更换时间。②观察两组患者麻醉期间的导管通畅度、留置期间导管相关并发症（包括渗出、静脉炎、血栓、局部红肿、感染、导管堵塞），比较两组患者的并发症总发生率（并发症发生例数/总例数×100%）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者穿刺置管情况及穿刺成功率、导管平均更换时间的比较

麻醉前，A 组17 例患者一次性穿刺成功，3 例患者试穿第2 次成功置入，穿刺置管期间未见意外动脉、神经损伤；16 例选择5fr 导管，4 例选择4fr 导管；所有患者导管静脉比（导管/静脉直径比例）均在50%以内；其中留置于贵要静脉15 例，肱静脉3 例，头静脉2 例；目标血管距离皮肤深度为0.6～1.5 cm；所有患者中等长度导管均留置到整个住院输液治疗结束，期间未更换导管。B 组8 例穿刺失败（穿刺次数＞2次），12 例穿刺成功，其中10 例穿刺一次成功；13 例导管留置于桡侧近腕关节浅静脉，5 例留置于近肘关节前臂正中静脉，2 例留置于下肢踝部大隐静脉处；术后导管平均更换时间为3～5 d。麻醉前，A 组的穿刺成功率高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后A 组的导管更换时间长于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者穿刺成功率和导管平均更换时间的比较

2.2 两组麻患者醉期间导管通畅度观察及留置期间导管相关并发症总发生率的比较

两组患者麻醉期间的静脉导管输液均较通畅。A组患者输液定速后，滴速较为恒定、一致；B 组由于部分患者可留置部位靠近关节处，定速后，术中导管轻微移动可能引起输液滴速较大变化，麻醉期间需注意观察调整。留置期间，两组患者均无血栓及感染发生，A 组的导管相关并发症总发生率低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者导管留置期间相关并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

中等长度导管是一种新兴的外周静脉输液工具，长度为8～20 cm，经由上臂贵要静脉、头静脉或肱静脉穿刺置入，导管尖端位于腋窝水平或肩下部,不超过远端腋静脉，适合1～4 周的输液治疗。由于其属于外周静脉导管，不进入中心静脉，因此无需进行X线尖端定位，操作简便。中等长度导管相较于外周短静脉留置针具有更长的留置时间，相较于中心静脉置管具有更低的导管相关并发症发生率。研究显示，中等长度导管可能是静脉穿刺困难和预期住院时间＞48 h 患者血管通路的一线选择。

近年来，随着导管材质改革和辅助穿刺方法的改进，中等长度导管使用率逐渐增加。然而目前国内在手术麻醉中放置中等长度导管作为输液装置的应用报道较少，也缺乏相关指导意见。本研究采用超声可视化技术对20 例外周血管条件不佳、预计术后输液时间较长的患者放置迷你中线导管作为麻醉期输液工具取得了较好效果。相较于常规短静脉导管组，麻醉前A 组的穿刺成功率高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后A 组的导管更换时间长于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。留置期间，A 组的导管相关并发症总发生率低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因，辅助超声可视化技术、规范化放置使用导管是取得良好效果的关键。

本研究显示，中等长度导管仍属于外周静脉的一种，留置导管尖端不建议超过腋静脉，也不建议为扩大输液范围延升导管尖端进入更高位置。输液种类应严格按照导管适用范围执行，不宜超范围输液。4fr 或5fr 中线导管流速可达40～70 ml/min，一般情况下可满足术中较快的补液速度需求。由于导管留置部位相对稳固，术中输液速度也较为稳定。迷你中线导管结构简单，较中线导管更适合手术室内快速穿刺置管，可优先选择。在导管大小选择方面，由于留置静脉导管相关并发症的发生和置入血管的导管内径大小有很大的相关性，最佳导管静脉比应该＜45%，如果选择的导管静脉比＞45%，导管相关血栓形成的风险将上升13 倍。因此，在满足临床输液的要求下尽量留置小于最佳导管静脉比的导管。在目标血管选择方面，超声引导下外周静脉穿刺的成功率和穿刺血管内径以及穿刺深度有很大相关性。有研究显示，超声引导下目标血管内径＜3 mm 或穿刺深度＞1.6 cm时，一次性穿刺成功率将明显降低，建议优先选择距离皮肤＜1.6 cm 的目标血管提高穿刺成功率。本研究结果也进一步提示熟练应用超声可视化技术，合理化选择导管和穿刺血管可有效提高穿刺成功率，降低并发症的发生率。

目前，中等长度导管在临床麻醉输液中的应用还未被广泛推广，本研究样本量较小，今后如何更好地发挥中等长度导管的优势，提高置管率成功率、减少并发症发生仍需更大样本量、高质量对比研究进行总结。

综上所述，中等长度导管填补了外周静脉短导管和中心静脉导管之间的输液装置空白，也为麻醉科医护人员参与围手术期医学决策提供了一个新切入点。在临床麻醉中选择单独还是联合放置中等长度导管应充分考虑导管的适应证和整个临床治疗的需求。对于仅仅由于外周静脉穿刺困难，而无其他中心血管通路适应证的患者，辅助超声可视化技术放置中等长度导管做为麻醉期输液工具安全可行，并发症少，值得进一步研究应用。