刘浩，曹青，高蒙，沈国民，陆富生，沈滟，孙楠

1.河南科技大学基础医学院，河南洛阳 471003；2.河南科技大学第一附属医院病案统计科，河南洛阳 471003

2021 年2 月，在《河南省加快医学教育创新发展实施方案的通知》(豫政办〔2021〕12 号)中明确指出要加快基于器官系统的基础与临床整合式教学改革，强化临床实践过程管理， 加快以能力为导向的学生考核评价改革。 为夯实人体解剖学课程知识，并提高学生的临床应用能力，尤其需要克服对解剖课程难点——神经系统[1-2]的畏难情绪， 该校积极探索以问题为导向的教学方法（problem based learning，PBL）+案例教学法（case-based learning，CBL）联合教学模式，组织临床神经外科医生参与到解剖学PBL 教学过程中，加强多媒体技术应用，将临床案例作为一种教学媒体带入课堂。 本研究选择2020 年2 月—2021 年2 月在河南科技大学学习的460名临床医学专业学生进行研究分析，学生在临床案例分析中可将解剖知识融会贯通， 提高学习兴趣和动力，符合早接触临床，早整合的教学模式设计。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在校学习的2019 级临床医学专业学生460 名作为研究对象，学生均高于高考一本线录取，不包括转专业学生，年龄20～25 岁。 按班级随机分为案例组和对照组。 对照组共223 名，由解剖学教研室老师进行以问题为导向的教学（PBL），其中男109 名、女114 名；平均年龄（22.78 ±2.14）岁。 案例组共237 名，由临床神经外科医师在PBL 教学中引入神经系统疾病案例学习（PBL+CBL）， 其中 男112 名、 女125 名； 平均年龄（22.46±2.32）岁。两组学员基本资料比较，差异无统计意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组学生均由学校内培训2 年以上老师参与PBL教学。 对照组按照常规的PBL 教学方式，针对教材附带思考题提出问题，选取教材中外周神经和中枢神经系统相关内容，如神经组织、背部神经、脊神经根、腹前外侧壁的神经、盆部的神经、上下肢的神经等进行教学，采用的教材为科学出版社本科整合课程《人体形态科学(第二版)》。

案例组带教老师均由有临床经验的临床神经外科主任医师担任，教材内容同上。 带教教师进行PBL+CBL教学的过程如下：①学习案例。由带教教师给出案例，分发给学生。 学生利用学校网络资源，应用一系列多媒体技术，将案例分析并形成学习报告（Word、PPT 或视频）提交在网站上。 ②教师批阅报告。 由带教教师对学生的学习报告进行评价，以A～E 进行评级并注明评语。 ③学生组成小组汇报。 每组每个案例讨论3 次，每次选举一个组长和记录。 由组长在课上先行安排好讨论顺序，讨论时按需引导每个同学顺利完整发表观点。带教教师根据最终表现给出平时分（100 分制）。 课程案例来自于人民卫生出版社的《临床医学PBL 教学案例集》和医院现有案例改编。

1.3 观察指标

两组学生在完成神经系统部分的学习任务后，进行统一的单元测试（百分制）。 结合平时分（占40%）+理论考试分数（占60%），形成最终成绩。

发放教学满意度调查问卷：问卷由5 个评分项分别为:学习兴趣提升、学习自主性提高、学科知识掌握、临床思维提升、提出问题和解决问题能力。 每项20 分,满分100 分。 统计各项目得分和总分情况，考查学生的满意情况。总分＞90 分为非常满意，80～89 分为满意，70～79分为一般，＜70 分为不满意。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对数据进行分析， 计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较以t 检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生教学模式单元测试成绩对比

案例组学生在学习后单元测试成绩显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组学生教学模式单元测试成绩对比[（±s），分]

表1 两组学生教学模式单元测试成绩对比[（±s），分]

组别测试成绩案例组（n=237）对照组（n=223）t 值P 值91.3±2.6 77.9±2.5 7.526＜0.001

2.2 两组学生对教学满意度比较

案例组学生对教学总满意度为94.51%显著高于对照组的80.26%，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组学生对教学满意度的比较[n(%)]

3 讨论

3.1 解剖课程难点—神经系统的学习现状

基础医学院的学生在学习解剖课程的时候，基本上都对神经解剖内容有个“难学”的刻板印象。主要是因为神经系统的结构功能比较复杂，专业名词较多，很多知识无法从图片当中获得直观的认识[3]，导致学生普遍认知有偏差。 但神经系统的在临床上是比较重要的，因为它是进一步认清人体其他功能及临床疾病的主要线索。在传统的神经系统学习中，主要围绕中枢及周围神经系统来进行学习，一般来说大家都认为脑神经脊髓相应的内容都比较困难，尤其是像白质、灰质及其形态结构，神经传导通路等。 教师在理论课只灌输知识，学生也只能死记硬背，在教学学习过程中有极多的认知问题无法得到解决，即使在上实验课时，那些实验标本及模型可以大大帮助理解知识点，在一定程度上可以解决学生在理论课上认识的不足，但是对于神经系统相对各层次结构（包括肌肉、脂肪、筋膜等）还是没有办法完全展示出来，这会阻碍学生的认识理解。 鉴于此，从根本上推行PBL教学模式改革就是改变基础医学中灌输知识的教学模式，先解放学生的主观能动性。 但解放主观能动性并不等于能彻底发挥学生主观能动性，学生对知识点的认识仍有欠缺， 原因就是虽然在PBL 教学模式下采用临床本科器官-系统整合教程体系后，神经系统内容（中枢神经系统和周围神经系统）被分解在各个器官当中去讲解[4]， 学生在没有临床思维的条件下不知如何总结和运用神经系统。 因此，神经系统内容一直以来都是学生理解人体形态、解剖结构的难点。

3.2 PBL+CBL 在化解解剖课程教学难点中的应用意义

PBL 教学模式最先出现在美国，在20 世纪60 年代被提出，主要是以学生为中心的学习方法。 它在国外经历了数十年的发展和完善， 发现其不仅能提高学生成绩，同时也能提高学生在沟通、独立思考和知识运用方面的能力，所以非常适合医学生。在被介绍到中国后，在中国也发展超过了10 年的时间[5]，随着对PBL 的研究与实践日益广泛和深入，在多媒体技术大众化后，通过科学化的发展，也产生了一系列相关教学模式，案例教学法就是其中之一[6-7]。CBL 是基于真实病例进行的临床教学，带教教师围绕一定教学目标分析案例，学生不断讨论案例中的知识，最终将基础理论知识与临床案例的实际诊断治疗过程有机结合起来的教学法[8]。 基础医学院的学生虽然没有真正接触过临床， 但是早期接触病例、接触疾病发展过程是培养学生临床思维、医学信念和兴趣的一种手段。

在学习解剖课程难点—神经系统时，PBL 教学模式中没有加入临床思维，学生在进入临床后，还是无法将知识与实际的临床结合起来。临床科室的医师发现PBL教学中的学生就是缺乏这种临床思维，无法胜任临床实习工作，甚至读完研究生也不得要领[9]。这说明还需要加大加宽教学媒体的选择。 借鉴CBL 教学模式逐渐形成了临床医师参与基础医学教学的想法。 PBL+CBL 的联合教学方法目前已经被广泛应用，有效性也被不断证实可靠[10-14]。 最终在本研究中引入CBL 模式，并创新地由临床神经外科医师来教授， 就是针对在PBL 模式下也需要学生倾注大量心血以理解和运用基础医学知识的现状。 但在实际PBL 教学中，医学生在学习人体形态时就对临床病例相当感兴趣，有迫切诊断疾病、治疗疾病的冲动， 有的学生甚至非常希望探讨专业医疗问题，经常会将身边的病例拿来咨询老师。 只有临床教师可以满足学生的这种需求，并进行合理的引导，让学生意识到基础医学学习的主要目的不是让学生对疾病进行诊断和治疗，而是使其可以应用基础知识去探索临床疾病相关的机制问题。 在临床医师的带领下，学生甚至可以模拟问诊查体收集患者的病史资料， 通过组内讨论的形式，进行疾病的诊断和鉴别诊断，最后制订治疗方案，填补了临床思维培养的问题。

从本研究的效果上看，学生满意的方面就是以案例和问题让学生融入其中。学生会利用各种手段查找案例的蛛丝马迹，合理地进行分析和讨论，通过一系列的多媒体技术手段来形象地演示并表达抽象的内容，相互引导认识事物的本质，从而高效地学习知识。 但如果在学习神经系统的同时处理好与疾病的对应关系，将极大降低神经系统的理解门槛和临床应用台阶。相信随着这种教学模式的不断完善，在未来可以更加明显地促进学习者的角色转变，从聆听者转变为发现问题和解决问题的参与者。

3.3 PBL+CBL 的教学效果明显

解剖课程中神经系统是教师和学生要共同面对的难题。 基础医学院在运用PBL 教学模式的同时，以学生为中心就是要能调动学生的学习兴趣，CBL 正好可以弥补PBL 在基础医学教学中的不足。 从测试成绩数据中可以看出成绩的提升是明显的；从教学满意度统计中也可以看出学生的学习自信心也得到极大的提高。

3.4 存在的问题以及改进措施

PBL+CBL 联合教学的优势虽然明显， 但是要想充分发挥作用，还是需要积累条件。 ①带教教师需要有一定的临床经验，充分理解案例。 无医学背景教师的带教能力就会大打折扣； ②多媒体技术的合理掌握和应用。网络有无限的时空环境，图文并茂的多媒体信息呈现形式，符合人类思维的一般特点。 在教学过程中应适当地采用网络资源作为课堂教学的补充，将多媒体和网络手段仅视作课堂演示的道具和手段。教学模式改变核心目标是学生的学习、探索和研究的过程。不然医学生在利用各种网络资源获取所谓“正确”的观点的同时，无视教材的权威性的后果将是误导医学生的医学思维。

目前由国家医学考试中心发起的临床医学专业（本科）水平测试是较好的检测和督促学生学习能力的项目。在检验医学院学生对基础医学和临床医学知识水平架构是否完整的同时，也督促医学院校教改的持续发展[15-17]。按照国家级医学考试的导向，PBL+CBL 联合教学模式将在今后的教学过程中继续完善。

综上所述，在PBL 教学中引入疾病案例（PBL+CBL联合教学），学生成绩明显更好，有助于帮助学生克服畏难情绪，激发学生的学习兴趣，提高教学满意度。