林 洁，王惠珠，吴玉环，吴风霞

（福州市第二医院，福建 福州 350004）

每年全球约有500 万患者因心脏停搏（cardiac arrest，CA）需要进行心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）[1]。《中国心血管健康与疾病报告2020 概要》[2]指出，2018 年我国心血管疾病患者已达3.3 亿，心血管疾病已成为导致患者死亡的首要原因。随着社会人口结构及疾病谱改变、老龄化人口比例和心脑血管疾病患病率增加，心血管疾病的挑战将越来越严峻，CA可能会成为影响居民健康的重要问题之一[2]。研究表明，CPR 是救治CA 患者的有效手段，正确掌握此项技术能提高CA 患者的存活率，高质量的CPR 直接影响患者的预后和生存率[3]，而不同的培训模式将会影响学员对CPR 操作和理论的掌握情况及CPR 的普及率[4]。《2020 年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》[5]指出：在培训中使用互动装置有助于提高培训效果，但目前有关互动教学的模式对接受CPR 培训学员干预效果研究的样本量均较少，尚无明确的证据支持。因此，本文通过Meta 分析方法，系统评价互动教学对接受CPR 培训学员学习的效果，以期为临床提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准①研究对象：接受CPR 培训者；②干预措施：观察组给予互动培训（如教师与学员互动、基于计算机等高科技技术进行反馈或提示互动），对照组给予传统培训（如授课式培训、模拟演练等）；③结局指标：主要的结局指标为能力（即学员操作技能熟练程度、连贯程度及操作考试成绩，评价工具包括考核表或测量仪器）、知识（即学员能及时回答或知晓CPR 操作有关的理论知识，评价工具包括自制试卷、考核表）、态度（即学生参与训练的主动性、积极性及学习热情，评价工具多为自制调查表）；④研究类型：随机对照研究。

1.1.2 排除标准①重复的文献；②无法获得完整数据的文献；③非中英文文献。

1.2 文献检索策略计算机检索Pubmed、EMbase、Cochrane library、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方及维普数据库中公开发表的关于采用互动方式进行CPR 培训的随机对照研究。检索时间自建库至2020年12月。采用主题词和自由词相结合的方式，英文检索式：（“Intelligent interactive training”OR“Interactive training”OR“Video games”OR“Somatosensory technology”OR“Gesture recognition”OR“Cardiopulmonary resuscitation”）AND“CPR”；中文检索式：（“智能互动培训”OR“互动培训”OR“视频游戏”OR“体感技术”OR“体感交互技术”OR“姿势识别”）AND“心肺复苏”。再纳入相关Meta 分析所纳入的文献。2名研究者独立检索和筛选，意见不同时通过协商解决。

1.3 文献筛选与信息提取所有文献均导入NoteExpress软件，由2名研究者根据纳入、排除标准独立筛选文献并交叉核对，出现分歧时相互讨论，讨论后意见仍不统一时由第3 名研究者裁定。采用自制表格提取资料，包括作者、国家、研究对象一般资料（年龄、性别和学历）、样本量、干预措施、干预时间及评价方法等。

1.4 文献质量评价由2名经过严格培训的研究者采用Cochrane 协作网推荐的“偏倚风险评估”工具[6]独立完成文献质量评价，主要包括随机分配方法、分配方案隐藏法、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源6 项内容。根据每个条目的风险偏倚评价准则对纳入文献进行评价：若上述标准完全满足，文献的研究风险评估为低风险，质量等级评定为A级；若仅有一部分满足，则评估为中度风险，质量等级评定为B 级；若未有一项满足，则评估为高风险，质量等级评定为C级。为保证本次系统评价质量及结果的可靠性，排除等级为C级的研究文献。

1.5 统计学方法采用RevMan 5.3 软件和Stata 15.1软件进行统计分析。首先对纳入的文献进行临床异质性检验（Q 检验），若各文献结果间异质性较小（I2＜50%，P≥0.1），则采用固定效应模型进行分析；若异质性较大（I2≥50%，P＜0.1），则采用随机效应模型进行分析异质性产生原因，并进行亚组分析；若异质性过大或异质性来源不明时则进行描述性分析。连续性资料采用均数差（SMD）及其95% CI 作为效应量。发表偏倚采用Egger检验进行分析，P＜0.1认为有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选结果和基本特征初步检索获得605篇文献，删除重复文献后剩余480 篇，通过浏览题目和摘要后剩余37篇，通读全文后最终纳入8篇[7-14]。文献筛选流程见图1。纳入的8 篇文献中，中文文献2 篇[11,14]、英文文献6 篇[7-10,12-13]，总样本量为842 名，其中观察组417 名、对照组399 名。8 篇文献刊出时间为2009—2018年，纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的质量评价纳入的8 篇[7-14]文献有6篇文献[7,9,11-14]未说明分配方案隐藏法，5篇文献[9-12,14]未提及对研究对象和研究人员采用盲法，但结果判断及测量不受影响。8 篇文献质量均较高，无高风险低质量文献，纳入文献的质量评价见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 互动教学对接受CPR 培训学员操作能力的影响7 项研究[7-12,14]采用了一定的CPR 评分标准（美国心脏协会技能评价表[7,12]、广州市120 院前急救CPR 评分标准[14]、自制不同分制列表[8-11]以及模拟人自带的感受器进行评分[7-9]）评估学员操作能力，研究异质性较高（I2=92.5%，P＜0.01），采用随机效应模型进行分析，结果显示观察组操作能力高于对照组[SMD=0.76，95% CI（0.19，1.34），P＜0.01]，见图2。图3 显示，直线两侧研究基本对称，不存在发表偏倚（P=0.15）。按照观察组采取的互动教学方式进行亚组分析，每个亚组各研究异质性较高（计算机亚组[7-10]I2=91.3，P＜0.01；师生互动亚组[11,14]I2=94.0，P＜0.01），采用随机效应模型进行分析，结果显示师生互动亚组学员操作能力高于对照组[SMD=0.97，95% CI（0.05，1.88），P＜0.01]，计算机亚组学员操作能力与对照组差异不明显[SMD=0.52，95%CI（-0.44，1.48），P=0.29]，见图4。

表1 纳入研究基本特征

图2 互动教学对接受CPR培训学员操作能力影响的森林图

图3 互动教学对接受CPR培训学员操作能力影响的Egger图

2.3.2 互动教学对接受CPR 培训学员知识掌握的影响3 项研究[8,12-13]采用笔试考试（美国心脏协会提供的知识清单[12-13]、自制试卷[8]）评估了学员知识掌握情况,研究异质性较高（I2=86.1%，P＜0.01），采用随机效应模型进行分析，结果显示两组学员知识掌握情况差异不明显[SMD=0.69，95% CI（-0.14，1.52），P=0.101]，见图5。图6 显示，直线两侧研究基本对称，不存在发表偏倚（P=0.93）。

图4 互动教学对接受CPR培训学员操作能力影响的亚组分析的森林图

图5 互动教学对接受CPR培训学员知识掌握影响的森林图

图6 互动教学对接受CPR培训学员知识掌握影响的Egger图

2.2.3 互动教学对接受CPR 培训学员学习态度的影响2 项研究[7,10]报告了互动教学对接受CPR 培训学员学习态度的影响，由于结局指标（一项[7]为二分类变量，一项[10]为连续变量）不统一，无法将2 项研究中学习态度得分进行Meta 整合；但二者均显示互动教学与传统教学方法对接受CPR 培训学员学习态度的影响无显著性差异。Roh 等[10]的研究结果显示，观察组（接受互动教学方法）、对照组（接受传统教学方法）学员学习态度评分分别为（7.64±1.04）分、（7.43±1.34）分（t=0.547，P=0.588），但观察组在设定干预的优先级和按照CPR 流程实施护理技能方面较对照组更优。Mancini 等[7]的研结果显示，在主动施救意愿方面，接受传统教学方法培训的学员更愿意在紧急情况下开展CPR。

3 讨论

3.1 纳入研究的文献质量较高本研究纳入的8篇文献[7-14]均为RCT，其中2 篇[8,10]为高质量文献，6 篇[7,9,11-14]为中等质量文献。所有文献均报告了随机序列产生的具体方法。2 篇研究[10,12]提及对研究对象和人员采用了盲法，但其他文献均描述了退出或排除情况，方法学质量评价结果不存在高风险的低质量文献。纳入研究中，报告了学员的年龄[7-8,11-13]、学历[7-9,11-14]、性别[7，11-13]比例情况，且两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。总体而言，纳入文献整体偏倚控制较好，整个Meta分析结果比较可靠。

3.2 互动教学可有效提高接受CPR 培训学员的操作能力本次Meta分析纳入的8项研究[7-14]结果均显示，互动教学可有效提高接受CPR 培训学员的操作能力。究其原因，互动教学与传统教学方式不同之处在于互动教学强调教学过程中老师与学生的角色转变，学生由被动接收信息转变为师生双向交流，同时多媒体、多渠道、多场景式的互动学习环境的创建和应用，可有效提高学员的核心胜任力（如理论知识、操作能力和综合能力）[15]。近年来，不断有研究者尝试将不同的互动教学方式应用到需结合理论学习及技能操作的CPR 技能培训教学项目中，包括通过计算机软件模拟场景、带反馈装置模拟人、师生互动等方式，均能提高学员CPR操作的学习效率及质量[17]。本次Meta 分析纳入文献有4 项研究[7-10]采用通过计算机与学员进行互动的教学方法，有2项研究[11,14]是采用师生互动教学方法。图4 显示，师生互动教学方法培训效果优于通过计算机与学员进行互动的教学方法。Mancini等[7]认为通过计算机与学员进行互动培训需配合人体模型进行足够量的练习才能保证CPR 技能培训效果。因此，通过计算机与学员进行互动的教学方法不能完全取代师生互动教学方法，但可做为普及CPR 技能的一种有益补充，使更多的人学会该项技能并参与帮助CA 患者，与Brennan 等[16]的研究结果一致。这可能与视频播放教学虽能循环进行，但需学员具有一定的自主学习能力，而师生互动教学更能对学员存在的问题进行解答并即时了解培训效果有关。多项研究[14,18-19]表明，师生互动的教学方式对培训教师的能力要求较高，教师教学水平差会导致学员CPR 操作不规范、步骤混乱。传统教学方法所花费的人力资源较大，教师仅能在有限时间内提供教学反馈，如结合计算机视频进行学习与互动，可提高学员学习兴趣及培训效果[19]。

3.3 互动教学对接受CPR 培训学员的知识掌握影响无明显优势图5 显示，互动教学对接受CPR 培训学员的知识掌握影响较传统教学无明显优势[8,12-13]，与吴琼[20]的研究结果一致。究其原因，可能与以下因素有关：一是绝大多数CPR 教学培训均是以理论学习联合操作练习为基础，无论采用互动教学还是传统教学，学员均需在完成理论学习后通过反复操作练习使自身CPR核心知识点得到进一步巩固。二是互动教学需要学员在培训过程中及时给予一定反馈，而未接受培训学员的CPR 知识储备不系统、不完善，接受互动教学的学员短时间内认知负荷超过学习能力，知识接收效率降低[21]。但是，多项研究[10,12，22]表明在加强理论知识培训的基础上，增加基于高保真模拟人的操作训练能提高学员知识掌握度及记忆时间。因此，建议将互动教学和传统教学方法有机结合一起，增加学员的学习兴趣、延长学员对知识的记忆时间。

3.4 互动教学可改善接受CPR 培训学员的学习态度本研究纳入的文献对学员学习态度测评的工具不同，故无法进行Meta分析。但Mancini等[7]、Roh等[10]研究结果显示，相较于传统培训方式，互动型的教学形式有助于提高进行CPR 培训学员参与训练的主动性、积极性及学习热情。2018 中国心肺复苏培训专家共识[4]指出，可采用以游戏的形式进行CPR 培训来提高学员的学习兴趣和改善学员的学习态度。特别是基于现代计算机信息或工程技术的实时反馈模型或系统（如VR虚拟现实模拟技术[23]、高仿真模拟人[14]）在CPR培训领域的应用，将有利于鼓励学员主动学习CPR 知识技能、实时获得学习反馈、纠正错误CPR 操作方式，进而提高成绩、获得成就感，有效激发学员的培训热情与主动性，更好地完成培训任务[7,10]。

4 小结

本次Meta 分析显示互动形式的CPR 培训可以提高学员操作技能和满意度，特别是师生互动型教学方法对学员主动救援信心的建立更为有效，计算机视频或软件形式的互动培训可以作为传统教学培训方式的补充，在推广CPR 技能中起到良好的促进作用，有利于提高CA 患者的高质量救治水平。由于互动教学特别是计算机软件互动或高保真模拟人与学员的互动培训教学方法应用时间不长，本研究纳入文献相对较少、样本量小，且结局指标并不同，可能导致结果异质性较大。未来需开展更多的多中心、大样本随机对照研究，以进一步探讨互动教学对接受心肺复苏培训学员的学习效果，为高质量CPR 培训的普及和推广提供实践依据。