马倩文，鄢 雨，，张 萌，陈红芳，万艳平

（1. 南华大学护理学院，湖南 衡阳 421001；2. 南华大学附属第一医院，湖南 衡阳 421001）

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是当慢性肾脏病患者的肾功能逐渐下降最终发展为终末期肾病时，用以清除体内毒素及多余液体的一种肾脏代替疗法[1]。据报道，全球一共有超过300万人接受透析治疗[2]，我国接受MHD 的患者已约达69.5 万人[3]。研究显示，MHD 患者因为需要长期且频繁地进行血液透析以维持基本的生理功能，失去了原本的生活规律和社交，其抑郁症患病率达22.8%～39.3%[4]，身心健康存在较大问题，需被重视和关注。主观幸福感（subjective well-being，SWB）是指某一种社会群体的个体成员根据自己设定的标准对个人生活质量的整体评估[5]。高水平的SWB 往往与更长的生存期和良好的生活水平，以及更好的社会关系、工作表现和创造力等有关[6]。已有调查显示，大多数MHD 患者的SWB 处于中低水平[7]。领悟社会支持（perceived social support，PSS）是指个体对从其社会关系和社会交往中可能获得的支持以及所获得支持的质量的满意程度[8]，与SWB 呈正相关[9]。自我接纳即接纳自己的身体和行为表现、情绪状态和过往，能自我认可[10]。自我接纳程度越高，个体SWB水平越高。目前，国内外对SWB、PSS、自我接纳三者之间的关系研究较少，且主要以学生为研究对象[11]。因此，本文以MHD 患者为研究对象，对自我接纳在PSS 与SWB 的中介作用进行分析验证，旨在为提高MHD患者的SWB水平提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象2020 年8 月至2021 年1 月，采用便利抽样法选取收治于衡阳市某三级甲等医院血液净化中心的维持性血液透析患者作为研究对象。纳入标准：①根据《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南》[12]确诊为终末期肾脏病并已接受血液透析≥3 个月；②年龄≥18周岁；③有较好的理解和沟通能力；④自愿参与本研究。排除标准：①有精神疾病者；②病情严重无法配合调查者。根据Kendall的样本估算方法，样本含量至少为研究变量个数的10倍。本研究设计变量共19个（个人基本情况统计变量8 个，领悟社会支持3 个，总体幸福感6 个，自我接纳2 个），因此样本量至为190 例，考虑到10%的样本流失率，计算所需最小样本量为211例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表由研究者通过文献回顾并根据研究目的及研究内容自行设计，内容包括性别、年龄、学历、婚姻状况、家庭人均月收入、透析年限及透析频率等。

1.2.1.2 总体幸福感量表（General Well-Being Scale，GWBS）由Fazio[13]编制、段建华[14]翻译，用以评估一般人群的SWB 水平。GWBS 共33 个条目，本次调查以GWBS 前18 个条目的总分作为总体幸福感指标，包括对健康的担心、精力、对生活的满足和兴趣、忧郁或愉快的心境、对情感和行为的控制、松弛与紧张6 个维度。条目2、5、6、7 采用Likert 5 级评分法，条目1、3、4、8～14 采用Likert 6 级评分法，条目15～18 采用Likert 10 级评分法，其中条目1、3、6、7、9、11、13、15、16 为反向评分。前18个条目总分0～120分，分为3个水平：≤48 分为主观幸福感水平低，49～72 分为主观幸福感水平中等，73～120 分为主观幸福感水平高；分值越高，表示个体主观幸福感水平越高。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.82。

1.2.1.3 领悟社会支持量表（Perceived social support scale，PSSS）由Zimet 等[15]编制、黄丽[16]翻译修订，用以评定调查对象的社会支持情况。PSSS 包括家庭内支持、朋友支持、其他支持3 个维度，共12 个条目。各条目均采用Likert 7 级评分法，从“极不同意”到“极同意”分别评1～7分。量表总分12～84分，得分越高，表明个体感受到的社会支持越高。本研究中该量表的Cronbach’s α为0.956。

1.2.1.4 自我接纳量表（Self-acceptance Questionnaire，SAQ）由丛中等[17]编制，用以评定调查对象的自我接纳情况。SAQ 包括自我接纳和自我评价2 个维度，共16 个条目。各条目均采用Likert 4 级评分法，“非常相同”“基本相同”“基本相反”“非常相反”依次评1、2、3、4分。量表总分16～64分，分值越高，表示被试者的自我接纳程度越高。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.887。

1.2.2 调查方法研究者使用统一规范指导语，向患者逐一解释本研究调查目的、内容及意义，取得患者同意后，采用一对一的形式指导患者填写问卷，时长约为15～20 min，不要求署名，并当场回收。本研究共发放问卷260 份，回收有效问卷248 份，有效回收率为95.38%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用例数、构成比描述；相关性分析采用Pearson 相关；采用Harman 单因素检验法检验共同方法偏差，采用AMOS 18.0 和Bootstrap 方法对中介模型进行检验；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 MHD 患者一般资料本研究调查的248 例患者年龄21～79 岁，平均年龄（55.14±12.60）岁，其他一般资料见表1。

2.2 MHD 患者PSSS、SAQ 与GWBS 得分的相关性分析248 例MHD 患者GWBS、PSSS、SAQ 及各维度得分见表2。PSSS、SAQ 及各维度得分与GWBS 及各维度得分均呈正相关（P＜0.05），见表3。

2.3 自我接纳的中介作用Harman 单因素检验结果显示，特征值大于1 的因子共有10 个，并且第1 因子解释的变异量为36.827%，低于40%的临界标准，说明本研究数据的共同方法偏差问题并不严重。以领悟社会支持为自变量、自我接纳为中介变量、主观幸福感为因变量建立中介模型。经模型修正后，模型各项指标：x2/df=2.189（≤3），RMSEA=0.069（≤0.08），GFI=0.940（＞0.90），CFI=0.976（＞0.90），NFI=0.956（＞0.90）。各项拟合指标均达到标准，说明假设模型模型的拟合度较好，假设模型成立，结果见图1。采用Bootstrap 法对中介效应进行验证，将抽取次数设置为2 000，计算95%的置信区间。结果显示，领悟社会支持对主观幸福感的总效应、直接效应和间接效应的95%置信区间均未包含0，说明自我接纳在领悟社会支持与主观幸福感之间起部分中介作用（间接效应=0.58×0.13=0.0754），占总效应的65.34%（总效应=0.0754+0.04=0.1154）。

表1 MHD患者一般资料 （N=248）

表2 MHD患者GWBS、PSSS、SAQ及各维度得分

图1 MHD患者自我接纳、领悟社会支持与主观幸福感的关系模型

3 讨论

3.1 MHD 患者主观幸福感处于中等水平表2 显示，被调查的248 例MHD 患者的主观幸福感得分为（55.41±12.21）分，说明MHD患者的主观幸福感处于中等水平，与康雄等[18]的研究结果一致。血液透析对终末期肾脏病患者来说是一个维持基本生理活动的长期治疗过程，对身体健康状况的担忧、透析过程中反复动静脉穿刺及透析导致的各种相关并发症和经济压力均给患者生理和心理造成了很大程度的创伤。因此，MHD 患者的主观幸福感水平整体不高，有待加强。研究表明，适量的运动训练不仅有利于改善患者病情，还可以提高患者自我应对能力及幸福感水平[19]。医护人员应重视MHD 患者的心理健康状况，建议采用正念、认知行为疗法及复原力训练等心理学干预方法帮助患者改善心理问题、转变对待生活问题的态度、消除负性认知。同时，结合患者的病情和个人基本情况，推荐并鼓励其进行不同强度和方式（步行、瑜伽、肌肉放松或强化训练[20]）的运动训练，逐步提升其主观幸福感水平。

表3 MHD患者PSSS、SAQ与GWBS得分的相关性分析 （r值）

3.2 MHD 患者领悟社会支持与主观幸福感呈正相关表3 显示，MHD 患者的PSSS 及各维度得分与GWBS 及各维度得分均呈正相关（P＜0.05），与以其他人群为研究对象的研究结果一致[21]。研究表明，终末期肾脏病治疗时间长、费用高等特点会引发MHD患者自我角色在家庭中的转变和社会关系的调整[22]，进而导致患者领悟社会支持水平偏低，易产生负性情绪和不良的心理状态[23]。社会支持水平的降低会使MHD患者缺乏安全感、增加不确定感，并对其治疗依从性和生活质量造成影响[24-25]。因此，作为来自外界的、MHD患者更加依赖支持的主要人群，医护人员应加强基础的护理人文关怀，针对性地给予患者关注并向其提供更多的其他社会支持渠道和信息（如进行团体心理干预、开展肾友会、举办疾病知识讲座等），同时对患者进行积极的心理干预以提升其对社会支持的领悟能力、减少其因疾病而产生的不良情绪，使患者感知到更多的社会支持以提高其主观幸福感水平。

3.3 MHD 患者自我接纳在领悟社会支持和主观幸福感中的中介效应由表3 可知，MHD 患者SAQ 及各维度得分与GWBS 及各维度得分均呈正相关（P＜0.05），与以往研究普通人群的研究结果一致[26]。图1 显示，MHD 患者自我接纳在领悟社会支持与主观幸福感之间起部分中介作用，占总效应的65.34%。这说明MHD患者领悟社会支持在直接影响主观幸福感的同时，还可通过自我接纳间接地对主观幸福感产生影响。领悟社会支持水平高的个体感受到身边家人、朋友的关爱和帮助也越多，能对自我有清晰的认知并肯定自身的价值，进而保持积极乐观的心态和高水平的主观幸福感。研究表明，个体主观幸福感水平越高，患抑郁或焦虑的概率越低，生活质量水平也越高[27]。Huang 等[28]的研究结果指出，个体在社会环境中得到他人理解和支持的程度与个体对自我的认知与评价存在紧密联系，个体所感受到的社会支持力度将会持续影响着其自我认知和自我接纳水平。因此，为提高MHD患者的主观幸福感水平，可在患者从社会角色转变的过程中给予帮助和开导，帮助患者接纳自我，缓解患者紧张焦虑的情绪，指导患者将内心的疑问多与家人、朋友、医护人员交流，提升其社会支持与自我接纳水平[29]。同时，还可通过教育性和支持性团体治疗等方法来帮助患者扩展人际关系、改善感知能力、提高领悟社会支持水平，以持续提升患者主观幸福感水平[30]。只有患者自身认同自己，并感知到旁人的关爱，增加与外界的互动，才能有效提高自身幸福感。

4 小结

此次研究所调查的248 例MHD 患者主观幸福感处于中等水平，有待进一步提高，其自我接纳在主观幸福感与领悟社会支持中起部分中介作用。为提高MHD 患者主观幸福感水平，医护人员在关注患者领悟社会支持力度的同时，还应注重对患者自我接纳程度的评估，可通过同时提高患者领悟社会支持力度和自我接纳程度以进一步提升其主观幸福感水平。本研究受时间、人力、物力等限制，调查对象仅涉及衡阳市1所三级甲等医院，可能会造成研究结果的局限性。今后研究可进一步选取不同地区、不同等级医院、不同阶段MHD患者进行调查，以验证模型的适用性；另外，可以探讨不同透析方式是否同样适用本研究结论，以进行对比分析，为临床护理及健康宣教提供参考。