阮必顺

(钦州市第二人民医院，广西钦州市 535000)

非小细胞肺癌的发病率及死亡率在恶性肿瘤中均位居前列，其发生多认为与吸烟或工作、生活环境以及身体因素等有关。非小细胞肺癌患者早期无明显症状，多于中晚期出现咳嗽、血痰或咯血、呼吸困难、乏力等症状时确诊，容易错过治疗的最佳时机。据文献报告[1]，局部晚期非小细胞肺癌约占非小细胞肺癌的30%，主要为ⅢA和ⅢB期肺癌，其在治疗学上可分为可切除和不可切除两类，对不可切除的局部晚期非小细胞肺癌，目前标准的治疗方法是以放化疗为主的综合治疗。常用的放射治疗方法有三维适形放疗(three-dimensional conformal radiotherapy, 3D-CRT)及调强放疗(intensity modulated radiation therapy, IMRT)。3D-CRT是在三维方向上将射线汇集到肿瘤区域，实现照射野形状与肿瘤外轮廓的一致。IMRT是根据肿瘤靶区大小，通过调节和控制射线在照射野内的强度分布产生不同剂量梯度，从而对肿瘤靶区进行致死性的高剂量照射，但其对肿瘤周围正常组织的照射剂量则控制在正常耐受剂量以下。这两种方法均是目前治疗局部晚期非小细胞肺癌的重要手段，但两者的疗效目前仍存在一定争议[2]。本研究探讨3D-CRT与IMRT治疗局部晚期非小细胞肺癌的临床疗效及不良反应，为晚期非小细胞肺癌的治疗提供临床参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年3月至2020年12月收治的100例局部晚期非小细胞肺癌患者为研究对象。纳入标准：(1)符合2018年版《NCCN非小细胞肺癌临床诊治指南》中的相关诊断标准[3]；(2)经临床检查、CT检查、活检等方式确诊为ⅢA或ⅢB非小细胞肺癌；(3)首次诊断为非小细胞肺癌；(4)无法进行手术或不愿接受手术治疗；(5)自愿参与且配合本研究。排除标准:(1)出现远处转移者；(2)合并其他恶性肿瘤者；(3)妊娠期或哺乳期患者；(4)肺功能低下或重症肺炎者。按治疗方式将100例患者分为3D-CRT组和IMRT组，各50例，两组患者的性别、年龄、肿瘤直径、临床分期、病理分型等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法 两组患者均使用多西他赛+顺铂方案同步化疗。第1天静脉滴注多西他赛注射液75 mg/m2(生产企业：扬子江药业集团有限公司；国药准字H20093850；规格：0.5 mL ∶20 mg)和顺铂注射液75 mg/m2(生产企业：江苏豪森药业集团有限公司；国药准字H20040813；规格：6 mL ∶30 mg)，21 d为1个周期，共治疗2个周期。化疗期间给予地塞米松，并根据患者情况给予粒细胞集落刺激因子类药物。(1)3D-CRT组患者行3D-CRT：患者取仰卧位，采用64排螺旋CT扫描，将层厚及层距设置为5 mm，将所获得的图像置入放疗系统处理，采用累及野放疗，范围为影像学可见病灶，放疗采用共面等中心照射方法，个性化调整患者照射的权重、高度与角度，确保靶区照射完全，并尽可能保护正常组织。放射剂量为2 Gy/次，1次/d，5次/周，疗程6周，治疗总剂量为60 Gy。(2)IMRT组患者行IMRT：以计划靶区(planning target volume,PTV)为治疗中心，采用逆向原理方法照射放疗并实时关注脊髓、胸腔内重要器官的照射量与受照容积，使正常组织得到保护，放疗剂量同3D-CRT组。

1.3 观察指标 (1)临床疗效。参照RECIST 1.1实体瘤疗效评价标准[4]评价临床疗效，完全缓解：目标结节直径小于10 mm，目标病灶完全消失；部分缓解：目标病灶直径之和或目标结节短径之和比治疗前减少大于等于30%；疾病稳定：目标病灶直径之和变化幅度介于部分缓解和疾病进展之间；疾病进展：目标病灶直径之和比治疗前增加大于20%或出现一个或多个新病灶。总有效率=(完全缓解+部分缓解+疾病稳定)例数/总例数×100%。(2)PTV平均剂量、均匀性指数 (homogeneity index，HI)和适形指数(conformity index,CI)。采用患侧肺的剂量-体积直方图[5]数据评价，HI=D5%/D95%，其中D5%是靶区内5%体积区域接受的最低照射剂量，D95%是靶区内95%体积区域接受的最低照射剂量，HI越大提示剂量不均匀性越大；CI= (VPTV95%/VPTV) × (VPTV95%/V95%) ，VPTV为PTV的总体积，VPTV95%为95%等剂量参考线所覆盖的PTV总体积，V95%为95%等剂量参考线所覆盖的所有区域的体积，CI的取值范围为0～1，CI越小提示靶区适形性越差。(3)不良反应。记录两组患者放疗后骨髓抑制、放射性肺炎、放射性食管炎、胃肠道反应等不良反应发生情况[6]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数(n)或百分比(%)表示，两组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 IMRT组总有效率为86.00%，明显高于3D-CRT组的68.00%，差异有统计学意义(χ2=4.574，P=0.032)。见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较 [n(%)]

2.2 PTV平均剂量、HI、CI比较 两组患者PTV平均剂量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。IMRT组的HI值和CI值均明显高于3D-CRT组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者PTV平均剂量、HI、CI比较 (x±s)

2.3 不良反应发生情况比较 IMRT组总不良反应发生率为42.00%，低于3D-CRT组的62.00%，差异有统计学意义(χ2=4.006，P=0.045)。见表4。

表4 两组患者的不良反应发生率比较 [n(%)]

3 讨 论

非小细胞肺癌是呼吸系统常见的恶性肿瘤，起源于支气管和肺泡上皮，近年来其发病率及死亡率呈逐年升高趋势，吸烟、空气污染及工业粉尘是诱发非小细胞肺癌的主要危险因素。目前，临床治疗非小细胞肺癌最有效的方式为手术切除，但受患者年龄、体质及疾病分期等因素的影响，部分非小细胞肺癌患者难以进行手术治疗。放疗作为临床治疗恶性肿瘤的一种常用手段，在多种恶性肿瘤的治疗中拥有无法取代的地位[7]。对于早期非小细胞肺癌患者，通常采用立体定向放疗的方式治疗，但局部晚期非小细胞肺癌患者并不适用该放疗方式。因此，需要寻求更适合局部晚期非小细胞肺癌患者的放疗方式以提高放疗效率，降低治疗期间的不良反应发生率，提高患者治疗耐受性及依从性。

目前3D-CRT和IMRT均是临床治疗局部晚期非小细胞肺癌的常用放疗手段之一。放疗时尽可能地将放射剂量集中于病灶(即放疗靶区)内，同时最大限度地降低对靶区周围正常组织或器官的照射损伤，可达到更佳的治疗效果。本研究结果显示，IMRT组的治疗总有效率高于3D-CRT组(P<0.05)，提示IMRT治疗局部晚期非小细胞肺癌的效果优于3D-CRT。分析其原因：3D-CRT虽可精确定位病灶靶区，高效控制局部病灶，但患者会受到不同程度的放射性损伤[8]，而IMRT属于一种高精度的放疗技术，可精确评估靶区放射剂量与腹腔内组织耐受程度，调节照射视野内不同线束的权重，确保药物散布与靶区三维形状一致，提高病灶受照剂量和局部控制率，降低周围正常器官或组织的受照剂量，以发挥精准治疗的作用[9]。

本研究中，IMRT组的HI值和CI值均明显高于3D-CRT组(均P<0.05) ，可能是因为IMRT拥有计算机辅助的优化程序，可选择性对靶区形状和邻近器官与靶区的具体解剖结构进行强度调节，计算出单个辐射野内的受照剂量，使剂量分布不均匀但整个靶区体积内的受照剂量分布更优化[10-11]。此外，IMRT组不良反应发生率(42.00%)低于3D-CRT组(62.00%)，提示IMRT可有效地减少患者正常器官的放射剂量，安全性更高，分析其原因：IMRT将高分辨成像设备与放疗机结合，患者坐标系与治疗机坐标系连接可准确定位放射靶区与敏感区域的位置和运动，有效提高放射靶区的几何精度，使放疗做到有的放矢，对靶区精准打击，从而减少放射性损伤[12-13]。

综上所述，与3D-CRT相比，采用IMRT治疗局部晚期非小细胞肺癌患者的有效率更高，不良反应发生率更低，且患者痛苦更小。但本研究为非随机对照研究，未能进行长期随访，无法明确长期疗效与安全性，因此，今后有待纳入多中心样本进一步深入研究。