钟 珊 李桂荣 杨 卉

(广西壮族自治区人民医院眼科，广西南宁市 530021)

原发性闭角型青光眼是我国主要的青光眼类型和致盲性眼病。急性闭角型青光眼(acute angle-closure glaucoma，AACG)是由于前房角迅速广泛关闭，房水排出受阻导致眼压急剧升高所致[1]。在临床中，常采用小梁切除术或白内障超声乳化联合小梁切除术治疗AACG，但这两种手术方式存在创伤大、恢复慢、并发症发生率高等缺点，这对于中老年患者来说并不是最佳的选择。近年来，临床上采用白内障超声乳化联合房角分离治疗AACG，可有效减少常规手术导致的各种并发症和创伤，使其成为治疗AACG的新术式[2-3]。本文旨在探讨白内障超声乳化联合房角分离术治疗AACG合并白内障的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月至2022年2月在我院住院的89例(89眼)原发性AACG合并白内障患者作为研究对象。入选标准：(1)经临床检查确诊为原发性AACG合并白内障；(2)无精神疾病、意识障碍；(3)满足手术治疗指征；(4)术前均行眼科常规检查及眼压、房角、眼底、视野检查等，其中眼压采用Canon tx-10非接触式眼压计测量。排除标准：(1)合并严重的心、肝、肾等脏器功能疾病、恶性肿瘤；(2)合并角膜失代偿、眼部外伤史、眼部葡萄膜炎、视网膜疾病等其他眼科疾病。其中男36例，女53例，平均年龄(62.1±4.01)岁，视力为0.02～0.6，眼压(46.71±7.05)mmHg，晶体均有不同程度膨胀、混浊，房角镜检查提示窄角Ⅱ～Ⅲ型15例(15眼)、窄角IV型74例(74眼)。采用随机数字法将患者分为观察组(45例45眼)和对照组(44例44眼)，观察组采用超声乳化晶体摘除联合房角分离术治疗，对照组采用复合式小梁切除术治疗。两组患者的年龄、性别、视力、眼压、眼底等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究的临床治疗方案已获得本院医学伦理委员会批准，所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 两组患者入院后均采取积极的药物治疗措施，如采用派立噻、毛果芸香碱眼药水、酒石酸溴莫尼定眼药水滴眼及甘露醇注射液250 mL静滴降眼压，尽量将眼压控制在正常范围内，并加用全身和局部激素治疗(甲强龙80 mg静滴及典必殊眼药水滴眼)，以减轻炎症反应。术前眼压高于30 mmHg者先快速静脉滴注20%甘露醇 250 mL，同时口服乙酰唑胺250 mg，以降低眼压，如用药后眼压仍不能控制在30 mmHg以内，手术中需注意缓慢降低眼压。

1.2.2 手术治疗 两组患者的手术均由临床经验丰富的同一位主任医师完成。(1)治疗组：采用超声乳化晶体摘除联合房角分离术治疗。行常规消毒铺巾，采用倍诺喜滴眼液行角膜表面麻醉，在角膜缘11点钟位置做一长约2.2 mm的透明角膜切口，以 15°侧切刀在角膜缘2点钟位置做一长1～2 mm 的辅助切口，前房内注入黏弹剂0.2 mL，采用撕囊镊连续环行撕开前囊膜直径约5 mm，将0.5 mL平衡液注入前囊下晶体赤道部进行水分离。用超声乳化头原位超声乳化晶体核，以I/A冲洗手柄抽吸皮质，囊袋内植入折叠型人工晶体并调整至正位。在房角镜下采用黏弹剂针头沿虹膜根部 360°钝性分离前房角，利用黏弹剂针头对虹膜根部进行适当按压，边按压边注入黏弹剂充分打开粘连、关闭的前房角，加深、加宽前房，抽吸前房内的黏弹剂，并在前房内注入卡巴胆碱注射液0.2 mL缩瞳，促进房角开放，然后在前房内注入平衡液形成前房，水密切口。(2)对照组：采用复合式小梁切除术治疗。做角膜吊线及上方以角膜缘为基底的结膜瓣，并于上方相应角膜缘部位做板层巩膜瓣(4 mm×4 mm)，行巩膜瓣下小梁切除(2 mm×2 mm)，虹膜周切(1 mm×2 mm)、对位缝合巩膜瓣及结膜瓣，注入平衡液以形成前房。术中采用可调整缝线缝合巩膜瓣，使用5-氟尿嘧啶防止术后滤过道瘢痕粘连导致眼压升高，观察前房、滤过泡、眼压等情况，一般术后1周左右拆除缝线。部分患者术后早期眼压升高明显，可提前拆除缝线观察效果，反之亦然。术后1～2周嘱眼压大于15 mmHg的患者开始自行进行滤过泡按摩。

1.3 观察指标 分别于术前、术后3 d、术后7 d、术后1个月、术后3个月记录两组的视力、眼压及术后3个月内并发症的发生情况，其中低眼压指眼压<6 mmHg，视力采用最小分辨角对数视力(logMAR)表示，logMAR越小提示视力越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以例数(n)和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后的眼压比较 术前、术后3 d、术后7 d，两组患者的眼压差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后1个月、术后3个月，观察组的眼压均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术前、术后的眼压比较 (x±s，mmHg)

2.2 治疗前后的视力比较 术前、术后3 d、术后7 d、术后1个月，两组患者的视力比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后3个月，两组的视力均较术前明显提高，差异均有统计学意义(t=6.045，P<0.001；t=3.455，P=0.001)，且观察组的视力高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术前、术后的视力(logMAR)比较 (x±s)

2.3 术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症主要表现为术后早期角膜水肿、前房渗出及黄斑水肿，经治疗后大部分恢复正常，其中1例患者由于眼压过高，于术后半个月行复合式小梁切除术。观察组并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.756，P=0.016)。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较 [n (%)]

3 讨 论

闭角型青光眼是临床中多发于老年群体的眼部疾病，致盲率较高[4]。AACG的发生与眼前段结构异常密切相关，具有前房浅、房角窄、角膜小、眼轴短等解剖特点，随着年龄的增大，晶状体变大，位置前移，使晶状体与虹膜的接触面积增大，后房的房水从瞳孔排向前房的阻力逐渐增大，形成瞳孔阻滞[5]。当后房压力不能克服瞳孔阻滞时，周边虹膜膨隆明显，房角关闭，导致闭角型青光眼急性发作[5]。晶状体因素在闭角型青光眼的发病中起到重要的作用，解除晶状体因素的影响可从发病机制上有效地防止闭角型青光眼的发生[6]。

临床上治疗AACG的手术方式主要有3种：(1)激光或手术虹膜切除术。早期行虹膜切除术对部分患者有效，该法通过虹膜打孔人为地造成前后房交通，房水不需经过瞳孔即可直接从后房到前房，解除瞳孔阻滞，使房角开放，眼压下降[7]。但术后并不能完全打开所有的房角，且后期常因为前房角粘连而导致眼压升高，并且术后往往会加速白内障的形成。(2)小梁切除术。当周边虹膜前粘连、房角关闭超过1/2时，传统的方法是选择小梁切除术。然而，小粱切除术属于外滤过手术，其人为地在眼球壁新开一个通道，因此手术并发症也较多，如术后过度滤出、低眼压、浅前房、角膜内皮损害、黄斑囊样水肿、脉络膜渗漏、出血、恶性青光眼、滤过泡瘢痕化、眼压控制不良等，严重者可并发白内障。临床上常见到青光眼手术后不久需再次行白内障手术者，也有先行单纯滤过性手术，再择期行白内障手术者，但分次手术的缺点是治疗间期长、费用高。青光眼手术可加速白内障的形成，而且青光眼术后形成的功能性滤过泡在之后的白内障手术中可能缩小甚至消失。(3)滤过性手术联合白内障手术。这类手术的优点是可一次性解决眼压升高与视力差的问题，但也存在手术操作复杂、损伤大、术后不良反应重、并发症多(如角膜水肿、前房渗出、虹膜粘连、浅前房、远期滤过泡瘢痕化)等缺点，还有研究报告此类联合手术会增加术后眼内感染的风险[8]。

超声乳化晶体吸除术是在相对闭合的状态下进行，其具有手术创伤小、术中前房稳定、手术操作相对封闭等优点。手术过程中，灌注液在前房形成的压力引起房角再度开放或粘连减少，并且手术中的黏弹剂或超声波抑制了睫状体的分泌功能，不仅可以减少房水的产生，促进房水流出，降低眼压，还可以大大减轻术后炎症反应[9]。采用超声乳化晶体吸除术摘除晶状体，不仅可以解除晶状体位置异常的问题，使中央和周边前房深度增加[10]，还可以减少晶状体与虹膜的接触点从而解除瞳孔阻滞。同时，该术式可使虹膜远离小梁组织，并能恢复全部或部分小梁功能，促进房水排出，从而降低眼压，而且解除晶状体及睫状环的阻塞，可显著降低恶性青光眼及浅前房等严重并发症的发生率[11]。超声乳化晶体吸除术置换的人工晶体在厚度上明显要薄于自身混浊的晶状体，人工晶体与虹膜之间的间隙增大，可使通过瞳孔的房水流动更顺畅，从而更有效地降低后房压力，使小梁网粘连及虹膜根部膨隆因素被解除。房角分离术是对青光眼周围粘连的前房角进行分离处理，重新建立正常结构，促使病变部位恢复运作的一种术式。在实施房角分离术过程中，将黏弹剂注射在房角粘连处，可有效发挥黏弹剂的保护作用，而轻压虹膜根部可促使处于粘连关闭状态的房角重新打开，建立新的房水循环通道，从而加深前房深度并增加房角宽度，确保房水的排出不受阻碍，进而降低眼压[12]。因此，采用超声乳化晶体吸除联合房角分离术治疗原发性闭角型青光眼，不仅能加深前房，促进房角分离，还可抑制房水分泌过多，促进房水排出，从而缓解患者的病症。

但由于AACG起病急，眼球各组织处于高眼压状态，治疗方面有一定的难度和风险[13]。因此，术前应注意降低眼压和采用激素抗炎治疗；术中应注意前房极浅、瞳孔不能充分散大、悬韧带薄弱等不利因素对手术的影响；手术时注意维持前房深度，保持眼压平稳，使用有效的超声能量尽可能地缩短手术时间，合理应用优质黏弹剂以减少手术对角膜内皮的损伤[14]。笔者在临床中发现，部分患者术前因为高眼压导致角膜水肿而影响视野，从而增加了手术操作难度，针对此类患者，可在术中给予高渗性滴眼液及前囊染色剂等方法进行处理。术后早期的并发症主要是角膜水肿，而角膜水肿程度与术前高眼压及晶状体核硬度、术中超声乳化能量、超声乳化时间有关，因此，针对术后角膜水肿患者，需局部给予激素、高渗脱水剂、营养治疗，一般采取上述措施约1周即可改善角膜水肿。

本研究结果显示，术后3个月观察组的眼压和视力均优于对照组，并发症发生率低于对照组(均P<0.05)，与相关研究的结果[15-16]相似。这提示，采用超声乳化晶体摘除联合房角分离术治疗AACG合并白内障，可以提高视力、降低眼压、减少术后并发症，并能有效避免二次白内障手术，减轻手术对患者造成的痛苦。值得注意的是，虽然该术式可以有效降低眼压，提高视力，但应考虑到其可能存在的风险及挑战。

综上所述，采用超声乳化晶体摘除联合房角分离术治疗AACG合并白内障患者，可降低眼压、促进视力恢复，手术的安全性高，并发症少。