韦宗勇 肖展宏 零佩东

(南宁市第一人民医院康复科，广西南宁市 530022)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是临床上常见的慢性骨关节疾病之一[1]，其主要临床特征为关节边缘骨赘形成，伴有不同程度的关节肿痛、僵硬与不稳定,可导致关节功能减退和畸形。研究显示，KOA在我国的患病率约为9.76%，且患病率随年龄增长而升高，40岁以上人群的患病率为10%～17%，60岁以上人群为50%，75岁以上人群则高达80%，最终致残率为53%[2-4]。KOA易迁延不愈,长期的疼痛对患者的日常生活和工作造成严重影响。目前临床上治疗KOA的方法主要有中医疗法、口服消炎药、玻璃酸钠注射、关节冲洗、手术等，但各方法疗效不一。瑶医神火灸是对穴位施以适当的温度刺激，通过筋脉的传导作用达到温经通络、化瘀止痛之功效的一种疗法。本研究通过观察瑶医神火灸联合玻璃酸钠注射治疗老年性KOA患者的临床效果及对膝关节液中炎症因子水平的影响,初步探讨该法治疗老年性KOA的作用机制,为防治本病提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月至2019年12月就诊于南宁市第一人民医院骨科及康复医学科的150例老年性KOA患者，将其随机分为治疗组、对照1组和对照2组,每组50例。治疗组男22例、女28例，年龄(62.14±4.23)岁，病程(7.22±4.13)个月；对照组1组男27例、女23例，年龄(61.78±4.21)岁，病程(8.54±4.39)个月；对照组2组男24例、女26例，年龄(61.08±3.91)岁，病程(7.65±4.28)个月。3组患者的性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)符合《中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)》[5]和《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》[6]中关于KOA的诊断标准；(2)年龄60～80周岁；(3)自愿参与本研究，且能接受全疗程治疗,签署知情同意书；(4)近两周内未接受过膝关节退行性关节炎的相关治疗。排除标准：(1)近期有膝关节外伤或急性损伤者；(2)对研究所用药物过敏者；(3)心、肝、肾功能不全者；(4)合并严重结核病、急性化脓性疾病、传染性病变、慢性皮肤病或动脉压降低者；(5)处于妊娠期患者。

1.3 中止与脱落试验标准 (1)治疗过程中发生严重不良事件者；(2)未完成疗程影响疗效判断者；(3)研究期间不愿继续接受试验者。

1.4 方法

1.4.1 对照1组 行单纯神火灸治疗。(1)材料制备：选择追骨风、牛耳风、宽筋藤、四方藤等药材，将其制作成 15～20 cm的药条[7]，阴干后配生姜、大葱、地龙、全蝎，加入95%乙醇中浸泡7 d ，取出阴干后即为备用药枝。(2)操作方法：备好酒精灯，将制作好的药枝(风寒湿阻证选宽筋藤、四方藤，气血瘀滞证选追骨风、牛耳风)置于酒精灯上燃烧3 min左右。熄灭明火，用两层牛皮纸包裹住燃着暗火的药条，于相应的穴位施灸。参照石学敏编著的《针灸学》[8]中的取穴及施治方法，取患侧足三里、阳陵泉、血海、内外膝眼、梁丘及阿是穴为施灸穴位，体实者直接灸，体弱者悬空灸,局部以皮肤稍起红晕为度(每个穴位施灸3～5 min)，1次/d，20 min/次，连续治疗1个月。每次施灸完成后，将剩余药枝(暗火端)存入小瓶中备用。(3)注意事项：控制好神火灸的温度，以免操作时烫伤皮肤；药枝一定要暗火才可进行施灸，不能将明火的药枝直接灸在皮肤上；局部有皮损者禁用；施灸过程中注意避风保暖，尤其是灸后。

1.4.2 对照2组 行玻璃酸钠注射治疗。患者取仰卧位，患肢屈髋屈膝，并在患肢关节下垫一软垫以提高患者舒适性。定位髌骨位置，选择髌骨外下缘的髌韧带外侧为进针点，用标记笔做好标记。局部消毒、麻醉(1%利多卡因)。穿刺成功后如发现有关节积液应尽量抽净，然后保留针头，接针管将2 mL玻璃酸钠液注入关节腔，注射结束后压迫针口止血，被动活动患肢以使药物均匀分布，嘱患者2 d内勿过度运动。每6 d治疗1次，连续治疗1个月。

1.4.3 治疗组 采用瑶医神火灸联合玻璃酸钠注射治疗。瑶医神火灸、玻璃酸钠注射治疗方法同对照组。

1.5 观察指标

1.5.1 炎症因子水平 于治疗前后抽取患者患膝关节液，采用酶联免疫吸附法测定膝关节液中的白细胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。

1.5.2 膝关节功能 治疗前后运用Lysholm膝关节功能量表评估膝关节功能[9],量表含疼痛、绞锁、肿胀等8个指标，满分为100分，评分越高说明患者膝关节功能越好。

1.5.3 临床疗效 根据治疗前后的Lysholm膝关节功能量表评分计算改善率：改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(满分-治疗前评分)×100%[9]。根据改善率将疗效分为缓解(改善率100%)、显效(改善率>60%)、有效(改善率25%～60%)和无效(改善率<25%)。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，3组间比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后炎症因子水平比较 治疗前,3组患者膝关节液IL-1 、TNF-α水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后,3组IL-1、TNF-α水平均较治疗前低，且治疗组上述指标水平明显低于对照1组和对照2组(均P<0.05)，而对照1组和对照2组治疗后IL-1、TNF-α水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 3组患者治疗前后炎症因子水平比较 (x±s，pg/mL)

2.2 治疗前后Lysholm膝关节功能量表评分比较 治疗前，3组患者的 Lysholm膝关节功能量表评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组Lysholm膝关节功能量表评分均较治疗前高，且治疗组评分均高于对照1组、对照2组(均P<0.05)，而对照1组与对照2组评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗前后Lysholm膝关节功能量表评分比较 (x±s，分)

2.3 临床疗效比较 治疗组患者的临床疗效优于对照1组和对照2组(P<0.05)，而对照组1组和对照2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者的临床疗效比较 [n(%)]

3 讨 论

目前，关于KOA的病因及发病机制尚未完全阐明，但多年来的研究认为KOA的发病与多种因素有关。一项病因学研究结果显示：年龄、性别、骨内压增高、肥胖、细胞因子、自由基、一氧化氮、免疫因素等均对KOA的发病有影响[10]。值得注意的是，炎症在KOA的发病机制中可能起重要作用，炎症细胞因子通过直接或间接途径诱导痛觉过敏是KOA疼痛的原因之一，其中最重要的是IL-1和TNF-α[11]。IL-1被认为是导致软骨功能衰退最具影响力的细胞因子之一，临床上可通过药物抑制IL-1介导的炎性反应，减轻滑膜炎症，以缓解KOA的发生发展。TNF-α是关节炎病理过程中促进软骨基质降解和关节软骨破坏的重要炎症因子，可刺激破骨细胞分化和生长，提高破骨细胞活性，其表达和活性增强与骨性关节炎发病机制存在着密切的关系。由此可见，IL-1和TNF-α都参与了KOA的发病过程，并且与病情严重程度密切相关[12]，这使二者有望成为治疗KOA的新靶点。

KOA在祖国医学中归属“痹症”范畴，肝肾不足、风寒湿邪侵袭为其病机,属本虚标实之证。采用中药外敷、中药内服、针灸、按摩等中医治疗手段治疗KOA的副作用较小，疗效较佳，目前已经引起了人们的重视，但各医家的辨证分型不尽相同,因此治疗方法也有着很大的差异。

瑶医药是我国传统医药的重要组成部分，其对风湿骨痛、中风后遗症等疾病的防治效果显著[13]。瑶族人民在长期的生活实践中总结出了一套比较简单且实用、有效的防病治病经验，如瑶药熏蒸、庞桶浴、神火灸等，具有简便廉验的特点。瑶医神火灸法又名“火功疗法”,是利用各类植物的藤、茎、枝、叶及草类为原料制成药棒，点燃后直接或间接灸患者相应穴位，使局部产生“热”刺激，通过筋脉的传导作用，达到防治疾病的目的[14]。本研究中使用的宽筋藤为瑶药“九牛”中的青九牛，属于风药，有通经活络、透窍的功能；四方藤为瑶药“十八钻”中的槟大钻，属于打药，具有穿经走脉、祛风活血、行气止痛之功；追骨风、牛耳风具有通经活络、散瘀止痛之效，多用于寒湿头痛、风湿骨痛、卒中后遗症等的治疗。神火灸的温热刺激使局部毛细血管扩张，可增强血液循环和淋巴循环，通经活络，还可加快药物的吸收，降低患者血浆中的IL-1、TNF-α等炎症因子水平，促进炎症消退，对中风偏瘫患者的肢体水肿、疼痛等具有积极效应[15]。

近年来，膝关节玻璃酸钠注射也被广泛应用于KOA的治疗中。研究表明，采用玻璃酸钠注射治疗KOA是安全有效的[16]。玻璃酸钠注射可滋养和润滑关节面，通过膝关节穿刺，抽取关节积液，并行关节腔内冲洗，能减少关节内的软骨碎屑和炎性介质等有害物质，从而改善关节腔的内部环境，减轻炎症反应[17]。本研究将瑶医神火灸与玻璃酸钠注射联合应用于KOA的治疗中，结果显示治疗组治疗后的IL-1、TNF-α水平低于对照组，Lysholm膝关节功能量表评分高于对照组，临床疗效优于对照组(均P<0.05)，这提示瑶医神火灸与玻璃酸钠注射联合治疗有助于综合发挥两种治疗方式的优势，临床疗效更优，炎症反应更轻，膝关节功能恢复更优。

综上所述，采用瑶医神火灸联合玻璃酸钠治疗老年性KOA效果显著，可减轻炎症反应，提高Lysholm膝关节评分，改善膝关节功能，这为中西结合防治KOA提供了新思路。