高吉民，孙妍

（1.东部战区总医院淮安医疗区重症医学科，江苏淮安 223001；2.东部战区总医院淮安医疗区神经内科，江苏淮安 223001）

脑出血即非外伤因素导致的脑实质出血，起病急、进展快、预后差，而重症脑出血患者病情严重，发生多脏器功能衰竭的风险高，常伴随意识障碍、吞咽障碍等，影响正常摄食。因疾病影响，患者多处于高代谢、免疫功能紊乱的状态[1]。对此，在重症脑出血患者的治疗中，应积极做好营养支持工作，以改善其代谢状态，满足机体修复的营养需求[2]。但常规营养支持模式下，因机体分解代谢速度加快，丙氨酰-谷氨酸消耗增加，水平迅速降低，可导致胃肠黏膜功能被削弱，进而影响肠内营养支持的效果。近年来的研究指出，在营养支持中补充丙氨酰-谷氨酰胺，可促进蛋白质合成，调节细胞因子的产生与释放[3-4]。基于此，本研究选取本院2017 年1 月—2021 年12 月收治的重症脑出血者80 例，通过对照分析，探讨丙氨酰-谷氨酰胺在营养支持中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的重症脑出血者80 例为研究对象。纳入标准：（1）符合重症脑出血诊断标准[5]；（2）经颅脑CT 检查出血量大于30 mL；（3）发病至入院时间小于6 h；（4）发病前无严重器质性病变；（5）未予激素、免疫制剂等治疗；（6）患者或家属知情同意。排除标准：（1）肠内、肠外营养支持禁忌证者；（2）原发性胃肠功能障碍者；（3）合并恶性肿瘤者；（4）免疫功能障碍者；（5）依从性差者。本研究已获得医院伦理委员会批准。根据治疗方案不同将患者分为两组。对照组35例，男20 例，女15 例；年龄20～80（57.39±7.22）岁；格拉斯哥昏迷评分6～8（6.92±0.42）分；出血位置：基底节22 例，额叶11 例，蛛网膜下腔2 例。观察组45 例，男26 例，女19 例；年龄20～80（58.10±7.35）岁；格拉斯哥昏迷评分6～8（6.89±0.41）分；出血位置：基底节25 例，额叶16 例，蛛网膜下腔4 例。两组的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组入院后均行常规急诊手术，并接受甘露醇脱水等对症治疗。

对照组采用常规营养支持，具体如下：首先根据患者身高、体重、年龄、性别，采用Harris-Benedict 公式计算基础能量消耗（男性基础能量消耗：66.5+13.7×体重+5×身高-6.8×年龄，女性基础能量消耗：66.5+9.56×体重+1.85×身高-4.68×年龄），之后结合每日早上8 点的格拉斯哥昏迷评分、心率、损伤时间，以Clifton 公式（格拉斯哥昏迷评分7 分及以下：每日所需热量=152-14×昏迷评分+0.4×心率+7×受伤时间；评分大于等于8 分：每日所需热量=90-3×昏迷评分+0.9×心率）计算每日所需热量。一般每日热量供应在130～148 kJ/（kg·d）。给予患者肠外营养支持：使用10%葡萄糖（湖北天圣药业有限公司，国药准字H20217105，规格：500 mL∶50 g）与10%脂肪乳（山东齐都药业有限公司，国药准字H20066248，规格：500 mL∶50 g）双能源配置，糖脂比控制为1～1.2∶1。以复合氨基酸（河南双鹤华利药业有限公司，国药准字H41024958，规格：250 mL∶21.1 g）供氮，并添加电解质、微量元素、胰岛素等。配置的全营养液经深静脉输入，持续3 d。自第4 天起，经鼻胃管或鼻肠管持续滴注能全力[纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字H20030012，规格：500 mL]，从500 mL/d 开始增加至2 000～2 500 mL/d，并减少静脉营养供应，10 d 后改为全肠内营养支持。

观察组在对照组基础上采用丙氨酰-谷氨酰胺（济川药业集团有限公司，国药准字H20067054，规格：50 mL∶10 g）进行支持，每次以丙氨酰-谷氨酰胺10 g 配比注射用水500 mL 静脉滴注，每日1 次。

两组均营养支持14 d。

1.3 观察指标

（1）两组营养状态比较：于治疗前（入院时）、治疗后（营养支持14 d）采集患者空腹肘静脉血5 mL，每分钟3 000 转离心15 min 分离血清，以免疫比浊法检测血清前白蛋白、白蛋白水平。（2）两组免疫功能比较：于治疗前后以血清为标本采用速率散射比浊法检测免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。（3）两组炎症反应比较：于治疗前后以血清为标本，采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）水平。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。营养状态等计量资料用（）表示，采用t 检验；性别等计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养状态比较

治疗前，两组的血清前白蛋白、白蛋白水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组的血清前白蛋白、白蛋白水平均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组营养状态比较[（），g/L]

表1 两组营养状态比较[（），g/L]

2.2 两组免疫功能比较

治疗前，两组的IgA、IgG、IgM 水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组的IgA、IgG、IgM 水平均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组免疫功能比较[（），g/L]

表2 两组免疫功能比较[（），g/L]

2.3 两组炎症反应比较

治疗前两组TNF-α、IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后观察组TNF-α、IL-6 水平均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组炎症反应比较（）

表3 两组炎症反应比较（）

3 讨论

重症脑出血患者发病后机体处在高代谢状态，可造成蛋白质迅速分解，糖脂代谢紊乱，再加上患者常存在不同程度的意识障碍、吞咽障碍，难以摄入营养，故免疫功能很容易降低，不利于患者的恢复[6-7]。且颅脑损伤也会破坏下丘脑、脑干功能，影响神经内分泌和胃肠功能，导致肠粘膜屏障功能消失，增加了患者的感染风险。常规营养支持在重症脑出血患者的治疗中有不可替代的作用，能够通过肠外、肠内营养支持，改善机体营养状态，为患者康复提供物质基础。而丙氨酰-谷氨酰胺作为条件必需氨基酸，在高代谢状态下消耗迅速，常规营养支持难以满足机体对其的需求[8]。而在营养支持中补充丙氨酰-谷氨酰胺，则能够维持机体内环境的稳定，并参与氮、氨转运与三羧酸循环，既可为小肠黏膜的正常发挥提供条件，又能作为免疫细胞的燃料，增强机体免疫能力[9-10]。通过补充外源性丙氨酰-谷氨酰胺，能促进肠粘膜修复，维持其正常代谢与功能，有利于防止肠道毒素、细菌移位，对降低肠源性感染风险有明显作用，还能够增强免疫应答，促进机体免疫功能的改善[11]。而通过改善肠道功能，也能与肠内营养支持起到协同作用，进一步增强机体免疫功能与营养状态。本研究结果表明，观察组采用丙氨酰-谷氨酰胺治疗后，血清前白蛋白、白蛋白水平均高于对照组，说明联用丙氨酰-谷氨酰胺进行营养支持可改善机体的营养状态；而治疗后观察组的IgA、IgG、IgM 水平均高于对照组，则说明该方案有利于改善机体免疫功能。TNF-α 为多效促炎因子，其水平升高提示机体处在炎症反应状态；IL-6 为活化T 细胞、成纤维细胞所产生的淋巴因子，具有调节免疫应答、急性期反应等的作用，在急性炎症反应中IL-6 会迅速生成。本研究结果表明，观察组治疗后的TNF-α、IL-6 水平均低于对照组，提示联用丙氨酰-谷氨酰胺可改善机体炎症反应状态。

综上所述，重症脑出血患者采用丙氨酰-谷氨酰胺进行营养支持干预能改善机体营养状态与免疫功能，减轻机体炎症反应，值得推广。