孙文静

（山东省枣庄市立医院肾内科，山东枣庄 277100）

慢性肾功能衰竭(CRF)是由多种因素导致的慢性进行性肾实质损害所引起的肾功能下降，导致体内代谢废物和毒素不能及时排出体外，引起组织受损和肾小球滤过率下降，从而产生一系列临床症状和代谢紊乱综合征。CRF 患者通常采用血液透析治疗替代肾脏的清除功能，可有效清除机体内的毒素和代谢废物，纠正电解质平衡失调，是临床有效的治疗手段[1-2]。长期接受透析使CRF 患者身心均受到严重影响，患者和家属痛苦难言，导致患者康复依从性差，并产生诸如失眠等睡眠障碍，使其生活质量严重下降，尤其是患者出院后[3-5]。有研究显示[1，4-5]，“5E”康复管理模式可促进患者机体的康复。基于此，本研究选取2019 年1 月—2020 年12 月我院收治的120 例CRF伴失眠患者，探讨出院后采用足底反射疗法和“5E”康复模式的延续性管理对其睡眠和生活质量的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的120 例CRF 伴失眠患者为研究对象。纳入标准：均符合CRF 伴失眠症状的诊断标准；透析3 个月以上；病情相对平稳，无严重并发症；均对本研究知情同意。排除标准：存在传染性和自身免疫性疾病、足底损伤者；中断治疗者；既往有慢性失眠史；有严重意识障碍、精神障碍。本研究经我院医学伦理委员会同意。将患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，各60 例。对照组男36 例，女24 例，平均年龄为（58.4±11.3）岁；观察组男38 例，女22 例，平均年龄为（59.5±12.4）岁。两组患者一般资料的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组

出院后采取常规康复管理。出院时向患者发放《CRF 和血液透析健康管理手册》并详细讲解，让患者出院后正确面对所患疾病，正确认知治疗相关知识，如用药、饮食、运动等；进行血液透析知识相关教育，动静脉瘘护理注意事项宣教；指导患者温水泡足护理，出院后常规电话随访，了解患者居家康复情况，对患者提出的疑问及时解答。

1.2.2 观察组

实施足底反射疗法和“5E”康复模式的延续性管理。方法如下：（1）“5E”康复模式下的延续性管理。建立患者健康档案，由床位医生评估患者病情，护士引导患者扫码进入“5E 康复管理” 微信群，告知患者如何接收相关的视频、图片、文字、动画等宣教信息及互动方法。加强患者康复宣教，通过组建微信等方式传递宣教知识，耐心回答患者出院后的疑问。内容包括：①鼓励（Encourage）。鼓励应贯穿于整个干预过程，告知患者不能只依赖透析和药物控制疾病，要通过良好的自我管理来控制疾病。医护人员加强与患者交流沟通，鼓励其正视自身的疾病；根据患者的喜好培养兴趣爱好并转移注意力；鼓励患者多倾诉、社交；多向患者介绍透析取得显著效果的病例，引导患者家属多给予患者安慰与关怀，帮助其建立治疗信心；鼓励家属对患者的日常饮食、用药进行监督并及时反馈。对患者透析治疗期间的疗效予以肯定,让其体会到不断进步的喜悦。②教育（Educate）。根据患者的接受能力进行个性化健康宣教，确保每例患者熟知疾病及透析治疗的健康管理相关知识，以缩短患者的血液透析适应期,提升治疗依从性。向患者发放教育手册并进行讲解，每周由专科医生和专职护士以小讲堂方式进行专题讲座，录制成视频发送给患者；指导患者科学合理饮食和运动锻炼，日常按时用药，对于需要与食物同时咀嚼服用的药物要告知患者服药方式；为避免水肿、顽固性高血压等并发症的发生,医师需详细解释血液透析治疗期间水盐控制的重要性。③运动（Exercise）。运动是血液透析患者康复治疗中的重要内容之一,大多肾功能衰竭患者都伴随一定的体力活动障碍,也是造成患者生活质量低下的重要原因。因此，告知患者运动的重要性，鼓励并督促患者适量运动，引导患者主动锻炼，运动不便者由家属协助运动，对于无法下床活动的患者，可辅助其进行床上运动；根据患者病情及体能拟订个体化运动计划。医师对患者病情、运动喜好和活动耐力做好评估,与患者及其家属共同制定运动计划；开展以循序渐进为原则、有氧运动为主的规律性运动，最好选择以慢走、爬楼梯和打太极拳等有氧运动为主，禁止高强度大幅度的运动。运动应避免餐后、服用降压药后立即进行，注意监测患者的血压、心率等。④工作（Employment）。根据患者病情及身体状态，鼓励其参与一些力所能及的家务活动与学习工作，对于自理能力较强者，可鼓励其重返工作岗位，对于已退休者指导其多参加一些社会义务活动或者娱乐活动，在工作中找到自身的价值，减少与社会的隔离，以增加患者疾病控制与社会回归信心；帮助患者建立并维持正常的社交圈，从而减少焦虑、抑郁等负面情绪。⑤评估（Estimate）。评估活动贯穿于延续护理始终，每周通过微信发放患者居家期间对不合理的饮食习惯及时进行纠正，对出现错误的服药方式要及时与患者和家属沟通并强化教育督导，贯彻持续跟进评估与持续改进的干预原则；对患者治疗效果、治疗依从性、生命质量、睡眠质量、心理情绪等逐一评估，结合患者在治疗期间的运动能力、用药情况、饮食状况制定个性化康复护理计划，以促进患者尽快康复。（2）足底反射疗法。由专业按摩师对患者及其家属进行规范培训，操作考核合格后方可居家进行操作。应先从左足开始，家属右手握拳，中指、无名指、小指紧扣掌心，食指弯曲扣紧，屈曲的食指面与掌指面成垂直状态，着力点在食指近端指尖关节的顶点，在相应的足部反射区，如肾、输尿管、膀胱、失眠点、尿道、足三里、腹腔神经丛等部位重点按摩3～5 min，然后再进行足底、足内外侧、足背按摩，总体按摩方向呈向心性，每个反射区按摩3～5 次，每次按摩开始和结束时都要连续按摩重点反射区，整个按摩过程力度适宜，有一定的节奏，不可忽快忽慢，时轻时重，以按摩处有酸痛感为宜。按摩完毕足踝先按顺时针方向、再按逆时针方向分别摇转3～5 次。总体按摩时间每次30～40 min，每天2 次，7 d 为1 个疗程，休息3 d 再进行第2 个疗程。

两组均持续干预8 周。

1.3 观察指标及评定标准

（1）观察和比较两组患者睡眠质量。干预前、干预8 周后采用匹茨堡睡眠质量指数(PSQI) 量表进行评估，由两个部分组成，即自我评定和睡眠同伴评定，其中18 个条目组成7 个因子，每个因子按照0～3 分进行计分，总分为0～21 分，得分越低表示睡眠质量越好[6]。

（2）观察和比较两组患者生活质量。干预前、干预8 周后采用肾脏病和生活质量问卷（KDQOLTM-36）进行评估,分为躯体健康、心理健康及肾脏负担三个方面，每方面满分均为100 分,分值越高则表示生活质量越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，计量资料用（）表示，分别采用χ2、t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后睡眠质量比较

干预前，两组患者的PSQI 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05)；干预后，观察组患者的PSQI 明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后PSQI 评分比较[（），分]

表1 两组患者干预前后PSQI 评分比较[（），分]

2.2 两组患者干预前后的生活质量评分比较

干预前，两组患者KDQOLTM-36 中躯体健康、心理健康、肾脏负担评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组各项KDQOLTM-36 评分均高于干预前，且观察组各项KDQOLTM-36 评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后的KDQOLTM-36 评分比较[（），分]

表2 两组患者干预前后的KDQOLTM-36 评分比较[（），分]

注:与同组干预前比较,aP＜0.05

3 讨论

CRF 已成为威胁全人类身心体健康的疾病之一，具有高死亡率、高住院率和高治疗费用等特点。CRF 患者因肾脏的滤过功能降低，造成体内的非蛋白氮、肌酐等一些毒素堆积，致使脑神经紊乱而引起失眠[7]，同时长期的透析治疗患者不但经受疾病带来的躯体痛苦，还要承受昂贵治疗费用、家属照顾等精神压力，导致焦虑抑郁等负性情绪，不但影响临床疗效[8]，还会引发严重的失眠症，导致患者生活质量下降，不利于后期康复[9]。因此，对于长期接受腹膜透析治疗的患者，如何做好其康复管理是临床医护人员关注的重点。有研究显示[10-11]，5E 康复模式于1994 年由国际康复协会提出，该模式主要包括鼓励、教育、锻炼、工作、评估5 个模块，是一种在多类型慢性病管理领域获得广泛认同与应用的护理模式，且效果显著。

该研究采用足部反射疗法对患者进行足底按摩进行放松，治疗失眠。足底反射区分为足底、足内侧、足外侧、足背四部分，足底重点反射区是足部按摩极其重要的区域，其通过刺激反射区可增强排泄功能，将毒素和机体内有害物质排出体外，另外可以舒缓身体的疲劳和紧张的精神，达到滋阴降火、清心安神的功效，有助于治疗失眠；通过按压全足底和涌泉穴，可以促进足底血管扩张、升高局部温度，改善局部血液循环，调节阴阳、扶正祛邪、强筋壮骨、祛风散寒、疏通经络、消炎止痛、强壮身体，达到整体治疗、多病同治的目的，从而改善睡眠质量。本研究结果显示，观察组PSQI 评分明显低于对照组(P<0.05)，与安仲娜等[12]的研究结果一致。

本研究运用“5E”康复模式对患者进行院外护理指导。5E 康复管理模式是综合了鼓励、教育、锻炼、工作及评估5 个方面的模式,以促进患者早期康复及提升其生活质量为目标。本研究以微信为管理平台，可实现大容量、高强度的教育知识传播功能，符合“5E”康复管理对互动效果、实时性、方便性的要求[13]，主动向患者传递健康管理知识与技能，鼓励患者正视自身疾病，减轻其负面情绪；对患者病情和血液透析相关知识进行个体化宣教，使其出院后仍能获得持续的知、信、行自我管理干预，使合理康复理念与行为深深根植于患者日常生活之中；介绍成功病例和肯定其血液透析疗效,可帮助患者树立康复信心；协助患者解决居家康复中的障碍与困难，纠正患者对疾病、用药及饮食知识的认知误区，使其改变不良的生活方式，提高自我管理能力。同时，本研究重视对患者健康管理效果评估，以便进行管理效果持续性改进。本研究结果显示，观察组治疗后各项KDQOLTM-36 评分均高于对照组（P＜0.05），与费世枝等[14]、陈念念等[15]的研究结果一致。

综上所述,足底反射疗法与“5E”康复模式康复模式的延续性管理可控制CRF 伴失眠患者的病情发展，改善其睡眠质量和生活质量。