孟丽霞，王佃科

（1.首都医科大学附属北京康复医院社区康复中心，北京 100144；2.日照市中医医院眼科，山东日照 276800）

老年性黄斑变性（AMD）是因黄斑区脱离或视网膜病变所致，会引起中心视力模糊、视物变形等，多发于50 岁以上老年人[1]。湿性AMD 是AMD 的常见类型，以脉络膜血管长入视网膜黄斑区、新生血管结构渗漏及出血导致视力下降或丧失为主要特征[2]。雷珠单抗玻璃体腔内注射是西医治疗湿性AMD 的常用方法，该药属抗血管内皮生长因子（VEGF）片段抗体，可抑制新生血管生成，有效改善患者视力[3]。但抗VEGF 药物玻璃体腔注射治疗会增加眼内炎发生风险，且部分患者存在治疗不应答或应答不佳等情况。中医学认为湿性AMD 的病因为痰瘀互结，病机在于脾胃素虚，气血生化乏源，精血亏虚，致黄斑失养，病久而气虚，湿浊内生，痰瘀阻络，使病情反复[4]。基于此，本研究选取本院2020 年9 月—2021 年9 月收治的74 例（85 眼）湿性AMD 患者为对象，探讨桃红四物汤加减联合雷珠单抗玻璃体腔注射的治疗效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的湿性AMD 患者74 例（85 眼）为研究对象。纳入标准：经眼底血管造影（FFA）检查可见荧光素渗漏，光学相干断层扫描技术（OCT）检查提示视网膜内或膜下液体渗出，符合《眼科学》[5]中湿性AMD 的相关诊断；最佳矫正视力（BCVA）≥0.1；首次确诊，临床资料完整。排除标准：青光眼、高度近视者；屈光介质浑浊者；伴有其他可能影响黄斑区病变的疾病者；存在严重继发性眼底疾病者；妊娠、哺乳期患者。本研究经医院医学伦理委员会批准。根据治疗方法不同将患者分为对照组37 例（41 眼）、观察组37例（44 眼）。对照组中男20 例（22 眼），女17 例（19眼）；年龄52～74 岁，平均（65.32±4.71）岁；病程1～13个月，平均（6.24±2.53）月；眼压22～35 mmHg，平均眼压（27.87±2.21）mmHg；等效球镜度数0.15～0.48 D，平均等效球镜度数（0.30±0.05）D。观察组中男19 例（23眼），女18 例（21 眼）；年龄50～75 岁，平均（64.68±5.09）岁；病程1～15 个月，平均（6.75±2.46）月；眼压20～38 mmHg，平均眼压（28.14±2.06）mmHg；等效球镜度数0.14～0.49 D，平均等效球镜度数（0.31±0.07）D。比较两组的各项一般资料，组间差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组采用雷珠单抗玻璃体腔注射治疗：术前3 d 滴左氧氟沙星滴眼液，术日检查眼压、眼底、视力情况等，确保符合手术指征。术前用盐酸奥布卡因滴眼液（山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H20056587，规格：0.5 mL∶2.0 mg）滴眼行表面麻醉，5 min/次，共3 次；术区充分消毒，将眼睑、睫毛根部贴膜包裹，防止污染术区，开睑器开睑，指导患者视线移开注射部位；于角膜缘后3.5～4.0 mm 处垂直进针，向玻璃体内缓慢推注雷珠单抗注射液（Novartis Pharma Schweiz AG，国药准字SJ20170003，规格：10 mg/mL）0.05 mL，然后缓慢移除针头，术毕包盖术眼。术后1 个月行造影复查，若仍有渗漏，则再注射1 次雷珠单抗，1 个月后再注射1 次，共3 次。

观察组采用桃红四物汤加减联合雷珠单抗玻璃体腔注射治疗：雷珠单抗玻璃体腔注射治疗同对照组。于第1 次注射后加服桃红四物汤加减：主方：桃仁9 g、红花6 g、生地15 g、当归15 g、芍药10 g、川芎8 g。辨证加减：脾虚湿困证加白术10 g、泽泻10 g；气血瘀滞证加香附10 g、柴胡10 g；肝肾阴虚证加枸杞子10 g、山药10 g；湿热痰瘀证加白术10 g、茯苓10 g；血热证加犀角10 g、丹皮10 g。每日1 剂，水煎取汁300 mL，分早晚2 次服用，连续用药2 个月。

1.3 观察指标

（1）临床疗效：于治疗2 个月后进行疗效评定。显效：视力提高2 行或2 行以上，FFA 检查显示基本无眼底荧光渗漏，无眼底病变；有效：视力提高1 行，FFA 检查显示存在部分眼底荧光渗漏，眼底病变未进一步发展；无效：视力未提高，FFA 检查显示眼底荧光渗漏仍较多，或出现新生血管膜形成。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

（2）BCVA：治疗前后，采用国际标准视力表对患者进行视力检测，记录BCVA。

（3）脉络膜厚度：于治疗前后进行OCT 检测，采用深层增强显像（EDI）技术，获取EDI-OCT 图像，测量脉络膜厚度，即Bruch 膜到脉络膜巩膜交接的距离。

（4）血管渗漏情况：于治疗前后进行FFA 检查，渗漏停止：病灶无脉络膜新生血管荧光渗漏；渗漏减少：荧光渗漏减少；渗漏无变化：荧光渗漏与治疗前相近；渗漏增加：荧光渗漏增加。

（5）记录两组的不良反应发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计数资料（如临床疗效、血管渗漏情况等）用[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料（如BCVA、脉络膜厚度等）以（）表示，采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[n(%)]

2.2 两组BCVA、脉络膜厚度比较

治疗前，两组的BCVA、脉络膜厚度比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组的BCVA高于对照组，脉络膜厚度薄于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组BCVA、脉络膜厚度对比（）

表2 两组BCVA、脉络膜厚度对比（）

2.3 两组血管渗漏情况比较

观察组的渗漏减少率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血管渗漏情况对比[n(%)]

2.4 两组不良反应比较

两组治疗期间均未见不良反应。

3 讨论

湿性AMD 的发生与VEGF、氧化应激、慢性炎症等有关，病情发展迅速，危害极大，是导致老年人不可逆视力障碍的高危因素[6]。目前临床对于湿性AMD多采用抗VEGF 药物治疗，雷珠单抗为重组人源化单克隆抗体片段（Fab），可抑制血管内皮细胞增殖和血管新生，有效抑制湿性AMD 的发展。但停药后容易复发，且存在一定的副作用，可引发眼内肌肉萎缩、眼内炎等。

依据湿性AMD 的临床特征，可将其归为中医学“视瞻昏渺”“暴盲”等范畴，乃水湿阻滞体内，久而成痰，痰湿聚积使目络不通而渗液；黄斑属脾，若脾气虚弱，气血运行受阻，黄斑失养，则视力渐降；脾主运化水湿，脾气统血，若脾虚失统，脾虚健运，痰浊上犯，目窍闭阻，而发生水肿或血溢络外，可致眼底出血、黄斑萎缩等[7]。根据以上病机，本研究给予患者桃红四物汤加减口服，结果显示，观察组治疗后的BCVA、渗漏减少率及临床疗效显著提高，脉络膜厚度变薄（P＜0.05），两组均未见不良反应发生（P＞0.05），提示在雷珠单抗玻璃体腔注射治疗湿性AMD 基础上联合桃红四物汤加减能够提高疗效，减轻血管渗漏，改善BCVA 及脉络膜厚度。桃红四物汤中桃仁有破血化瘀之功，善于清泻瘀滞的血液；红花活血通经，养血活血；生地清热凉血、养阴止血，可治暴赤眼肿痛；当归为养血之要品，有补血活血、通经活络等作用；芍药可养血柔肝、散郁祛瘀；川芎擅活血行气。现代药理学研究表明，桃仁无毒性，具有抗凝血、改善血流、抗炎等作用；红花可改善血管功能及微循环；生地有抗氧化作用；川芎对中枢神经具有良好的镇静作用，可调节眼部自主神经活性，改善血管舒缩功能[8]。四种药物配伍，能从根本上疏通脉络，祛瘀不留滞，促进渗液、黄斑水肿吸收，从而减少脉络膜厚度，促进视功能恢复。同时，根据患者情况辨证加减，可实现个体化治疗，缓解症状，提高疗效。桃红四物汤加减联合雷珠单抗玻璃体腔注射可标本兼顾、协同增效，从而更好地改善患者视力，加快病情好转。此外，中医药配伍注重平衡，毒副作用小，安全性高。

综上所述，桃红四物汤加减联合雷珠单抗玻璃体腔注射治疗湿性AMD 的疗效确切，可减少患者的脉络膜厚度，减轻角膜损伤，改善BCVA，安全可靠。