薛雷雷，武军龙，魏戎

（郑州大学附属洛阳中心医院 骨科，河南 洛阳 471000）

腰椎骨折是指外伤、病理等原因致腰段脊柱骨质的连续性或完整性受损，临床表现为腰痛、腰背肌肉痉挛、无法站立、翻身困难等［1-2］。近年来，手术方法、理念等不断改进，内固定手术成为治疗腰椎骨折的首选方法，凭借解剖复位、微创等优势广受青睐［3］。但腰椎骨折内固定术后骨折愈合不良的问题日益突出，加剧患者痛苦，增加治疗成本，甚至有发展为残疾的可能。研究发现［4］，腰椎骨折内固定术后骨折不愈合受患者自身、医源性等多方面因素影响，但关于具体影响因素的研究结论不一致。本研究选取150 例腰椎骨折内固定术患者，探讨影响其骨折愈合的危险因素，为临床预防提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 病例筛选 选取2015 年1 月至2019 年1 月就诊于郑州大学附属洛阳中心医院的150 例腰椎骨折内固定术患者。纳入标准：①经X 线、CT、MRI 等影像学检查确诊为腰椎骨折［5］；②有手术指征，自愿配合内固定手术操作事项；③年龄18～60 岁；④接受复检与随访。排除标准：①合并免疫系统、血液系统以及重要器官原发性疾病；②既往有腰椎骨折病史；③合并严重骨代谢疾病；④术前长期使用糖皮质激素；⑤妊娠期、哺乳期患者；⑥恶性肿瘤者。本研究已经伦理学委员会审核通过，受试者均签订知情同意书。

1.1.2 一般资料 本组共收集150 例腰椎骨折内固定术患者，男95 例，女55 例。年龄18～60 岁，平均（35.48±4.16）岁；稳定性骨折107 例，不稳定性骨折43 例；脊髓损伤程度参考《脊髓损伤神经学分类国际标准》［6］评定：A 级37 例，B 级41 例，C 级66 例，D 级6 例；手术距受伤时间6 h 至11 个月，平均（19.64±2.47）d。陈旧性骨折表现为腰背痛、下肢麻木、肌张力高等神经系统压迫症状。本组患者均选择椎管环形减压+短节段椎弓根螺钉系统固定手术，采取经椎弓根椎体内植骨。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 因骨折类型、脊髓受压部位以及程度不同，选择减压方式各异：合并椎板骨折并有硬膜前方压迫时，切除全椎板后全环减压；椎板完整者根据硬膜受压程度、位置，选择椎板开窗。根据术前影像学图像，结合临床检查决定椎板减压范围，可选椎管全环形减压、次全环形减压、半环形减压三种方式。经椎弓根伤椎椎体内植骨：经伤椎两侧椎弓根进行椎体内植骨，即在椎体中央与矢状面30°夹角置入导针，经导针置入导锥，扩大椎弓根骨孔，在骨道内置入植骨套管，将松质骨碎块置入椎体，逐渐撤出套管。植骨来源选用椎管减压切下的自体。术后常规使用抗生素1 d，根据伤口渗出情况更换辅料，伤口拆线后，根据骨痂生长情况决定是否完全负重。

1.2.2 骨折愈合标准 ①骨折愈合：术后3 个月内，X 线片显示骨折椎体骨痂形成，局部无压痛和轴向叩击痛，行动与体位变换时无疼痛感，肢体功能有所恢复。②延迟愈合：术后3～6 个月，经X 线片提示骨折椎体有少量骨痂，骨折线明显，骨折椎体无硬化。③不愈合：术后8～12 个月，骨折椎体压痛、纵向叩击痛，有反常活动，骨折线清晰，无法下地行走，需进行二次手术治疗。将骨折愈合患者列入愈合组，延迟愈合、不愈合患者列入愈合不良组。

1.2.3 信息采集与赋值 根据本组病例资料和随访信息，记录纳入病例的相关信息资料，包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、饮酒、抽烟、骨折分型、扶拐下地时间、术前合并症（高血压、糖尿病、高脂血症等）、受伤至手术时间、血清白蛋白水平、贫血、固定物松动（X 线观察骨折有无明显移位，有表示固定物松动）、成骨因子缺乏（β 转化生长因子低于正常值50～1 500 ng/L）、损伤机制（车祸、高空坠落等为高能损伤，）、手术时间、术中出血量、脊髓损伤［A 级（完全性损伤，损伤水平以下运动和感觉完全丧失）、B 级（不完全性损伤，损伤水平以下无运动功能，但感觉保留）为重度，C 级（不完全性损伤，损伤水平以下有运动功能，但感觉丧失）、D 级（不完全性损伤，有随意的运动功能）为轻度］。对上述可能导致腰椎骨折术后骨折不愈合的危险因素进行赋值，以之为自变量，以是否发生骨折不愈合（否=0，是=1）为因变量行Logistic 回归分析。见表1。

表1 Logistic 回归分析赋值

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件分析数据，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验与秩和检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，两样本比较采用t检验。以相关因素作为自变量，以腰椎骨折术后是否愈合作为因变量，进行多因素Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折愈合情况

随访1 年，15 例失访，共计135 例患者成功随访，其中114 例患者达到了骨折一期愈合，21 例发生骨折不愈合，愈合率84.44%，不愈合率15.56%。

2.2 影响骨折愈合的单因素分析

愈合组和愈合不良组患者的性别、BMI、抽烟、饮酒、术前合并症个数、手术时间、术中出血量、受伤至手术时间、固定物松动、成骨因子缺乏、血清白蛋白水平、损伤机制资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；与愈合组比较，愈合不良组年龄偏大，扶拐下地时间早，不稳定型骨折、重度脊髓损伤患者占比较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者信息资料比较

2.3 Logistic 回归分析法分析影响骨折愈合的危险因素

Logistic 回归分析显示，扶拐下地时间早、重度脊髓损伤、不稳定型骨折是影响骨折愈合的危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 Logistic 回归分析法分析影响骨折愈合的危险因素

2.4 典型案例

患者李某，女，53 岁，腰3 椎体爆裂性骨折，经内固定手术治疗后，随访3 个月，经影像学复查显示骨折愈合。见图1、图2。

图2 手术后影像图

3 讨论

腰椎骨折是骨科中发病率较高的脊柱骨折类型，多因外界暴力所致，近几年来随交通运输事业发展，患者数量呈持续增加趋势［7］。腰椎骨折主要表现为局部压痛、功能异常等，并可引发脊髓神经、马尾神经损伤，严重时可致瘫痪，危及患者生命健康［8］。现阶段，手术治疗腰椎骨折伴发脊髓神经损伤已经得到广泛认可，其中以切开复位内固定术为主，可达到精准复位、降低患处压力、稳定患处的目标［9］。近年来，内固定材料逐步改进，手术理念持续更新，内固定系列手术日益多元化，但术后骨折不愈合的问题，依然是骨科研究人员的重大研究课题。鉴于此，探究影响腰椎骨折内固定术后骨折愈合的因素十分必要。

据报道［10］，骨折愈合是一个比较复杂的生理过程，在不同阶段受不同细胞、分子水平等因素调控，在相应信号分子调控下，骨折断端逐步完成相应功能细胞募集、增殖、分化，和细胞外基质合成、分泌和矿化等生理过程，最终顺利愈合。在骨折愈合过程中，若有其他外在或内在因素干扰上述任意环节，将打断骨折正常愈合过程，最终出现延迟愈合、不愈合结局。关于打破骨折正常愈合环节的危险因素，国内外医学研究者有不同观点［11-12］，但对腰椎骨折内固定术后骨折愈合的影响因素报道少见。经本研究发现，腰椎骨折患者术后骨折不愈合的概率为15.56%，与愈合组比较，愈合不良组年龄偏大，扶拐下地时间较早，不稳定型骨折、重度脊髓损伤患者占比较高，提示年龄、骨折类型、脊髓损伤程度、扶拐下地时间可能是影响腰椎骨折内固定术后骨折愈合的因素。耿明皓等［13］根据胸腰椎骨折复位内固定术后是否出现骨缺损分为骨缺损组、骨愈合不良组，报道术前椎间盘受损、椎体压缩严重、伤椎过度撑开是胸腰椎骨折复位术后出现骨缺损的独立危险因素，即术前损伤严重、手术操作不当为术后发生骨缺损的原因，与本研究中“骨折类型”这一研究结论有一定重合。不稳定型骨折患者往往因伤情严重，导致软组织损伤过重、血运不足，致骨折断端生物学环境较差，增加感染等风险。骨痂形成、矿化、塑型等骨折正常愈合过程的完成，均需要一定力学刺激，但需要选择恰当时机，过早扶拐下地锻炼，骨小梁抗压不足，容易出现内固定失败，中断骨折愈合进程，因而扶拐下地时间不当是导致骨折不愈合的重要因素。脊髓损伤是瞬间骨折移位撞击神经组织，及椎间盘组织或骨折片持续压迫神经组织所致，受损程度与患者预后直接相关。GRASSNER 等［14］发现，脊髓损伤与骨折愈合有一定关联性。脊髓损伤严重者往往因术后无法按时进行负重锻炼，影响骨折断端的骨痂形成量，出现骨折延迟愈合情况。高龄患者全身情况较差，身体机能退化，对手术创伤耐受性较差，局部软组织欠丰富，经内固定手术治疗后更容易发生骨折不愈合［15］。然而，年龄大虽是单因素分析影响骨折愈合的危险因素，但代入多因素Logistic 回归模型发现，年龄大并非影响术后骨折愈合的独立危险因素，可能与样本量小等有关，有待未来进一步研究。

除了扶拐下地时间、脊髓损伤、骨折类型三项影响腰椎骨折内固定术后骨折愈合的影响因素外，若不限于骨折位置，淋巴细胞水平、术后制动、复位方式等未列入观察指标中的因素，可能对骨折愈合亦有影响。课题组受限于多种条件，实验设计中未能涵盖全部潜在指标，只能根据课题设计、现有条件尽可能多的选择指标，以本研究为例，软组织破裂、手术操作粗暴等缺乏统一评价标准、定性困难，亦未能作为本研究观察指标。

综上所述，扶拐下地时间、脊髓损伤、骨折类型可能是影响腰椎骨折内固定术后骨折愈合的影响因素，对于可控因素应做好防护工作，对于不可控因素应积极治疗，减少对骨折愈合的影响。未来应将更多潜在因素列入观察指标，提供更全面、科学的依据。