常春，樊琦，周健文，成瑶，王强荣

（江苏省东台市人民医院 影像科，江苏 东台 224200）

胸部神经鞘瘤多见于后纵隔，是后纵隔最常见的良性肿瘤。肿瘤多起源于脊神经，影像主要表现后纵隔脊柱旁软组织肿块影，多为椎管内外沟通的哑铃状影，诊断相对容易［1-2］。对于发生胸壁神经的肿瘤，临床上对孤立性肿块性质的判断较为困难。多层螺旋CT（MSCT）能够各向同性扫描、容积数据采集、多期动态增强扫描，强大的后处理软件能够对扫描层面内图像进行重组，可得到冠状、矢状或任意角度的重组图像，从不同角度观察组织结构的解剖关系及影像学变化［3］。本研究所有病例均经手术病理证实，回顾性分析影像特点，以提高对本病诊断及鉴别诊断的能力。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年4 月至2021 年4 月经手术病理证实的胸壁神经鞘瘤7 例，其中男性3 例，女性4例，年龄29～85 岁，中位年龄66 岁。7 例中4 例体检时发现，2 例出现继发性咳嗽、咯血、胸痛，1 例为前胸壁软组织结节渐渐增大。

1.2 检查方法

检查前禁食 6～8 小时，采用西门子SOMATOM Definition 64 层128 排螺旋CT 扫描机扫描，层厚2.0～5.0 mm，7 例均进行平扫加动态增强扫描，增强扫描使用碘海醇100 mL 经肘正中静脉血管高压注射器（使用套管针）高压注射，速率3.5 mL/s，作动脉期、实质期两期动态扫描。管电压120 kV、管电流80 mA，矩阵512×512，视野（FOV）26 cm，层厚2 mm，扫描时间：动脉期为25 s，静脉期为40 s，延迟期为110 s。

1.3 图像处理

CT 扫描后容积数据导入后处理工作站重组薄层冠状位，所有影像图像上传到影像诊断工作站；主要观察肿块的大小、形态、有无强化及强化特征，相邻肋骨是否有侵犯，血管是否有推移；将影像表现与术后病理相对照。

2 结果

2.1 部位及大小

7 例患者3 例位于后胸壁脊柱旁（如图1）；1例位于前胸壁（如图2）；1 例位于膈肌（如图3）；2 例位于侧胸壁（如图4）。大者为膈肌，约10.0 cm×9.5 cm，小者位于左前胸壁；约3.0 cm×2.2 cm。

图4 右侧侧胸壁神经鞘瘤

2.2 形态

3 例病灶为圆形或椭圆形，突向肺侧，宽基底贴近胸壁。4 例为不规则形，其中1 例跨胸壁同时向胸腔内及前壁皮下生长呈哑铃状改变（如图2），1 例位于膈顶，同时向膈上膈下生长（如图3B、3C）。

图2 左侧前胸壁神经鞘瘤

图3 左侧膈肌神经鞘瘤

2.3 密度

7 例CT 平扫均为软组织肿块影，密度低于胸壁肌肉组织，CT 值8～28 HU±3 HU；4 例病灶较大者密度不均，混杂低密度中夹杂更低密度影，1 例内且见小沙粒样钙化影；3 例病灶稍小，为均匀稍低密度影。7 例患者增强后病灶动脉期轻度不均匀强化，强化方式为延时强化，强化程度动脉期幅值约（10±3）HU，实质期最大幅值约（12±2）HU。

2.4 其它间接征象

2 例病灶累及相连后肋，局部骨质压迫性吸收。1 例发现肋间上下动脉分叉角扩大（如图1），2 例后胸壁脊柱旁鞘瘤与纵隔侧脂肪间隙存在（如图1），肺实质有受压推移。

图1 左侧后胸壁神经鞘瘤

3 讨论

脊神经发出胸神经后分为后支和前支，后支由椎旁向后穿过肌肉向皮下走行，前支（肋间神经和肋下神经）前行于肋间沟内与肋间动脉并行，肋间神经主干沿肋间肌走向前胸壁并发出皮支，同时发出侧支支配肌肉运动、脏层胸膜的感觉［4］。胸壁神经鞘瘤可发生在上述任何区域，以胸神经后支的肋间神经和肋下神经为多见［5］。

神经鞘瘤实质主要由神经鞘细胞构成，偶见成熟神经节细胞和神经干参与。病灶内含有致密型和网状型两种组织结构［6］。致密型组织（Antoni A 型）表现为施万细胞呈窦状或束条状排列，有细的结缔组织纤维；胞核有呈栅栏状排列倾向，并与无核区相间。网状型（Antoni B 型）施万细胞排列疏散紊乱，间质水肿，可见基质黏液变性形成多个小囊变，小囊变可相互融合形成大囊腔，腔内充满液体。肿瘤内血管壁薄，尤其是网状区伴有血栓形成及出血［7］。病灶内可见钙化，本组就有1 例病灶内见沙砾状钙化影。肿瘤有完整的包膜，与邻近组织分界清。

由于肿瘤内Antoni A 及Antoni B 区混杂出现［8］，本组7 例患者CT 平扫均为低于胸壁肌肉组织的软组织肿块影［9］，笔者认为是此病的特征之一。两者占比不同，密度不同，病灶较小时Antoni A 区占比大时密度均匀，病灶较大时Antoni B 区占比大时密度不均，甚至表现为囊实性、囊性改变。增强后扫描病灶动脉期轻度强化，强化方式为延时渐渐性强化，呈轻度均匀、雪片状或片状强化［10］，囊变区无强化。

胸壁神经鞘瘤生长缓慢，常表现为无痛性肿块，体积增大可引起相连肋间隙扩大，邻近骨质压迫性吸收［11］，部分患者可见边缘骨质硬化，本组7 例患者未见明显骨质硬化现象，3 例位于脊柱旁患者均无椎间孔扩大现象。胸壁神经鞘瘤与后纵膈内脊神经鞘瘤因起源不同，MSCT 扫描时可发现以下两种征象提示肿块为胸壁神经鞘瘤可能大：肿块与纵隔之间脂肪间隙存在，肿块引起肋间上下动脉分叉角扩大、内移，本研究中1 例女性患者（如图1）即出现分叉角扩大，具有一定特异性。胸神经皮支及后支为穿肋间隙分布皮层，因此其鞘瘤可同时向胸腔内及前壁皮下生长呈哑铃状改变，病灶出现此征象，更能提示神经源性肿瘤可能大（如图2）；本研究中罕见1 例患者跨左侧膈肌生长的软组织肿块，向上突入胸腔，向下突入腹腔，术中病灶位于膈顶中部，术后病理为神经鞘瘤，与文献报道［12］的胸壁神经鞘瘤可向膈下区域发展形成软组织肿块相符。

胸壁神经鞘瘤需要与以下鉴别：①胸腔孤立性纤维瘤：平扫密度较神经鞘瘤高且多均匀，边界不清楚，没有完整的包膜，增强后地图状强化为其特征，最终需依靠免疫组织化学和病理确诊。②胸膜间皮瘤：起源于胸膜的原发性肿瘤，多表现为胸膜结节状或团块状增厚，平扫和增强密度多均匀，多伴有胸腔积液。③胸膜腔结核：多继发于肺内结核，患者临床低热、盗汗等症状，病灶多为环状稍低密度影，中央见更低密度的干酪性坏死灶，可伴有邻近骨质破坏，鉴别诊断较易，易合并胸腔积液。④局部包裹性胸腔积液：患者有胸膜或胸壁原发病史，增强后无强化。

综上所述，胸壁神经鞘瘤的临床症状隐匿、特异性不高。MSCT 各向同性扫描、容积数据采集、强大的后处理软件能显示鞘瘤的各种特征性影像表现：胸壁神经源性肿瘤为均匀或不均匀低于肌肉密度的软组织结节，境界清，增强后见轻度强化，可见纵膈脂肪间隙、肋间上下动脉分叉角增大，跨肋间隙穿行征等特异性间接征象。MSCT 为患者术前的精准诊断提供了依据，当然最终诊断需依靠病理学诊断。