彭卓，唐淇，杨利

（1.湖南师范大学医学院，湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅二医院 神经内科，湖南 长沙 410011）

急性出血性白质脑病（acute hemorrhagic leukoencephalopathy,AHLE）是一种中枢神经系统的急性脱髓鞘病变，被认为是急性播散性脑脊髓炎（ADEM）的严重暴发型或超急性型。韦斯顿·赫斯特（WESTON HURST）于1941 年首次描述这种综合征，所以又称为Hurst 病或Weston Hurst 综合征。其具有单时相、急剧发展的临床特点，病死率极高，一般在发病后6 天内死亡。在国外，此病常累及大脑，较少见于小脑，脑干或脊髓。而在国内，发生于脑干和脊髓的病例不少见。本文对于1 例中南大学湘雅二医院收治的AHLE 病例进行报道并复习文献，对该病例的临床特点进行分析，同时探讨其影像特点及治疗转归。

1 临床资料

54 岁男性，因“意识模糊1 月余”入院。一个月前患者无明显诱因出现恶心、呕吐，视物模糊，并自觉左侧腰腹部疼痛。遂就诊于当地医院，查体：意识模糊，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，右侧瞳孔对光反射迟钝。躯干及四肢肌力均Ⅴ级，四肢肌张力高。影像学检查：头颅CT 平扫示右侧顶枕叶局限性密度减低。实验室检查肺炎支原体抗体为阳性。给予抗感染，脱水，营养补液等综合处理10 d，患者上述症状仍未见明显好转，并出现间断性意识模糊。患者外院颅脑CT 示双侧大脑白质多发低密度病变，考虑脱髓鞘病变或软化灶；头颅磁共振成像（MRI）+弥散加权成像（DWI）提示双侧大脑皮层下区多发对称性病变，考虑脑白质病变。实验室脑脊液病原体检查（CSF）：Cl-为130.7 mmol/L；蛋白为496 mg/L，白细胞计数（WBC）、糖均正常，真菌、细菌、结核菌涂片阴性。予以高压氧、改善循环、抗感染等对症支持治疗20 余天，患者仍感头痛、头晕，间断性意识迷糊，言语减少，遂于8 月9 日就诊于中南大学湘雅二医院门诊。予患者头孢曲松、美罗培南抗感染，护脑等治疗。入院后第2 天患者神志模糊，背部开始出现小丘疹样红点，逐渐发展成为红色弥漫性皮疹，压之可褪色，后延伸至双上肢，以上肢出血疹、皮肤和背部为充血疹为主，查血常规白细胞明显下降伴嗜酸性粒细胞明显增高，经过全院大会诊后考虑皮肤超敏反应综合征的可能性大。予升白细胞，外用激素治疗皮疹，患者病情未见明显好转。CSF：白细胞计数（WBC）4×106/L，蛋 白452.24 mg/L，巨细胞病毒抗体免疫球蛋白M（IgM）（-）。查体：神志模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）8 分，问答基本无法交流，偶尔自发单个字词言语，四肢肌张力高。双侧腱反射均正常对称，病理征阳性。8 月14 日患者头部MRI 平扫+增强+DWI 示侧枕叶异常信号影，病灶内可见低信号出血，考虑出血并水肿可能。磁敏感加权成像（SWI）显示双侧额、顶叶及右枕叶见多发片状及结节状低信号（详见图1）。仔细追问病史，患者一个月前就已出现了皮肤过敏，目前过敏反应有所加重，考虑为皮肤超敏反应综合征，提示患者为过敏性相关疾病，临床及影像学均提示符合过敏诱发的AHLE。考虑患者颅内病灶主要集中于脑白质，患者目前临床症状符合额叶白质病变的表现，诊断AHLE 可能性较大。8 月18 日立即使用甲泼尼龙120 mg 进行激素治疗5 d 后，减量至泼尼松65 mg，治疗过程中患者神志逐渐清楚，能回答简单问题，高级智能较前有所好转；背部、前胸部皮疹也有明显好转。后减量为泼尼松片55 mg 治疗，之后激素逐渐减量。患者住院一月余，病情逐渐好转，出院后随访患者目前生活基本能自理，高级智能较前明显好转。

图1 AHLE 患者头颅影像学检查结果

2 讨论

AHLE 发病急且重，病死率非常高，在临床上并不常见，也尚未有完整确诊的临床治疗方案。目前头部磁共振对其临床诊断十分重要，最终确诊需要脑组织活检病理学检查。

通过检索Pubmed 数据库，对国内外2005 年至2021 年以AHLE 为标题或关键词的英文病例报告进行回顾，一共筛选出了28 篇（29 例）病例报告［1-28］，加上本病例报告患者的病例，共含30 个病例，见表1。其中男性患者占73.33%，30 岁以上患者占53.33%。在所查的大多数文献中均显示此病的病死率非常高，但在本文献复习中统计所得的死亡率仅为36.67%。

通过上述收集的资料可以了解，在临床诊治的过程中，AHLE 临床表型较凶险且没有循证诊断标准存在，诊断极具挑战性。文献中描述的病例数量有限，因此临床医生需要提高对不明原因急性脑炎症患者的认识。由于循证医学证据不足，我们的见解仅限于病例报告，有关临床、影像学和实验室特征的证据水平仍然很低［29］。但该病例患者在诊治过程中呈现了许多文献中经典的临床特征，以下特征可能有助于诊断检查。影像学特点：如图1 所示，该患者颅脑CT 平扫提示双侧大脑白质多发低密度病变，MRI 提示双侧大脑皮层下区多发对称性病变，DWI 示双侧额枕顶叶出现异常信号影，病灶内可见低信号出血（似圆形病灶，分布与白质区、分水岭区）。皮层下区，基底底节区多发对称性病变。文献表明，AHLE 的头部MRI 对诊断尤为重要，通常显示融合性白质病变，伴有明显水肿、占位效应和点状出血病灶［29］。对回顾的文献进行统计，单侧或双侧大脑半球受累约占三分之二。而病变部位累及小脑的概率约占三分之一，其中，累及额顶颞叶、胼胝体、丘脑的均约为23.3%。累及基底节的约为13.3%。病灶部位常出现点状出血，成弥漫性。在调查了病灶部位对称性的文献中，病灶对称出现的比例约为62.5%，该患者也十分符合这一特点变。

病理学检查：在笔者的文献回顾中仅有一半的病例有病理学结果，其中典型特征包括炎性浸润的细胞多为中性粒细胞（约占46.7%）和泡沫状巨噬细胞，小血管周围呈出血性坏死伴纤维蛋白样改变和纤维蛋白渗出，而出血病灶常呈环状和球状。该患者的头部MRI 也显示双侧额顶枕叶出现似球形的异常信号影，说明有脑白质病变。在约一半的病例报告中，出现了脱髓鞘现象，这些病例中，无一检查出了感染性微生物或未提及感染性微生物，约占46.7%。局限性血管周围脱髓鞘似乎发生在病程较长的病例中，而在AHLE 暴发性发展导致发病后1～2 d 内死亡的患者中，脱髓鞘通常不出现［12］。

脑脊液检查：在所有回顾的病例中，脑脊液分析占83.3%。最常见的发现是蛋白质水平升高（80.0%），白细胞升高64.0%（其中71.4%以中性粒细胞为主，28.6%以淋巴细胞为主）。

临床治疗：有93.3%的病例报告提及了临床治疗，其中有89.3% 的使用了激素，32.1% 使用了IVIG 治疗。本文的患者在临床治疗中同时使用了大量激素和丙种球蛋白治疗。在文献回顾中，有32.1%的患者治疗同时使用了这两种方法，同时使用这两种治疗方法的患者的存活比率为8∶1。还有约14.3%的患者使用血浆置换治疗。

感染因素：在回顾的文献中，约有41.9%的病例存在致病性微生物的感染，而大部分的文献都曾提及上呼吸道感染的发生，本文的患者也有这一表现；在治疗过程中，患者背部皮肤出现红色弥漫性皮疹，压之可退色，诊断为过敏性皮炎，追溯在入院一个月前就有皮肤过敏史，以上均提示患者为过敏性相关疾病，从而引起脱髓鞘病变，继而出现脑出血。AHLE 的其中一种自身免疫机制被认为与髓鞘自身抗原（如髓鞘碱性蛋白或蛋白脂质蛋白）的激活有关，它们可能与感染病原体共享相似的表位。病原体可能与中枢神经系统蛋白发生免疫交叉反应，从而引发针对自身中枢神经系统组织的免疫攻击。另一种说法认为AHLE相关的自身免疫机制是血管通透性增加，血管周围损伤和炎症，可能与病原体或免疫产生的循环免疫复合物有关［30］。在回顾的文献中，有2 例新型冠状病毒感染诱发AHLE 的病例，新型冠状病毒感染典型症状为出现上呼吸道症状，严重者会快速发展为急性呼吸窘迫综合征等。尽管神经系统症状在新型冠状病毒肺炎患者中很常见，但迄今为止只有少数与新型冠状病毒肺炎相关的AHLE被报道［31］。

综上所述，本文描述了一例AHLE 伴超敏反应综合征的中年患者，经过甲泼尼龙和丙种球蛋白治疗后患者的影像及临床症状均较前好转。由于AHLE 的发病危急，因此在临床诊治过程中应尽早发现，及时关注到患者影像学的改变。但由于根据临床、影像学和实验室特征，尚无明确的确诊指标，诊断仍具有挑战性。虽然AHLE 被视为一种暴发性疾病，但经及时的激素、丙种球蛋白等免疫治疗，一般患者预后良好。临床医生应该提高对AHLE 的临床认识以便尽早开始针对性治疗。对于难以确诊的病例需在条件允许下考虑病理学检查。今后的研究应着重关注该病的发病机制、病理改变、治疗靶点等。