尚婷婷 李海燕

根治性膀胱切除术（radical cystectomy，RC）是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法。虽然RC 的死亡率相对较低（0.8%～8.3%），但64%的患者会出现早期并发症[1]。膀胱癌患者严重营养不良的患病率16%～22%[2]。癌症恶病质是一种复杂的多因素现象，手术和放化疗可加重恶病质。而免疫功能的改变可能会增加并发症和死亡率。术前营养状况和肾功能是必须重点关注的问题。标准的肠内制剂通过添加免疫营养物质如精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸、核苷酸，已被证明可以上调宿主的免疫反应，控制炎症，调节平衡和蛋白质合成[3]。免疫缺陷期间精氨酸缺乏会改变T 细胞受体复合物[4]。免疫营养可阻断精氨酸酶-1，提高血清精氨酸水平，预防免疫缺陷，减少术后并发症[5]。本研究旨在评估术前免疫营养对根治性膀胱切除术（RC）患者术后并发症、免疫功能和住院时间的影响。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2018 年3 月至2019 年11 月在入住浙江省台州医院拟行RC 的肌层浸润性膀胱癌患者60 例为研究对象，按随机数字表法将60 例患者分为观察组30 例和对照组30 例。所有患者均签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会审核备案（批件号：2018-02-01）。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）术前经泌尿系影像学检查及膀胱镜检+活检确诊为肌层浸润性膀胱癌；（2）年龄≥18 岁；（3）拟行根治性膀胱切除术。排除标准：（1）慢性炎症性肠病患者；（2）有放疗史；（3）重肝或心功能障碍；（4）不能口服营养以及不能完全知情同意的患者。

2 方 法

2.1 免疫营养辅助治疗 观察组除常规饮食外，术前7 d 给予瑞能（华瑞制药，每升营养液中含热量1，799 kJ，含有蛋白质、铬、脂肪、钼、碳水化合物、硒、纤维、维生素A 等，按125.52 kJ/（kg·d）标准计算每天所需肠内营养量，第1 天给予半量，第2～7 天给予全量。每天早、中、晚分三等分口服。对照组仅常规饮食。

2.2 观察指标 比较两组患者死亡率、术后第一个月并发症及其严重程度（Clavien Dindo 分级[1]）、免疫功能及住院时间等。分别于术后第1、7 和14 天采集患者静脉血，FACS calibur 流式细胞仪（美国BD 公司）检测T 淋巴细胞亚群分布。

2.3 统计学方法 应用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析。符合正态分布的连续变量采用均数±标准差（）表达，组间差异采用独立样本t 检验；计数资料采用频数（百分比）[例（%）]表达，组间差异采用χ2检验或Fisher 精确法。等级资料采用Mann-Whitney U 检验，多个时间点测量的定量资料的比较采用重复测量的方差分析。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组肌层浸润性膀胱癌患者一般情况比较 两组患者年龄、性别、Charlson 共病指数（charlson comorbidity index，CCI）[2]、肿瘤TNM 分期[3]、有无新辅助化疗/尿液引流方法比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组肌层浸润性膀胱癌患者一般情况比较

3.2 两组肌层浸润性膀胱癌患者术后并发症比较与对照组比较，观察组术后麻痹性肠梗阻、切口感染、肾盂肾炎发生率显著降低（P 均＜0.05）。见表2。

表2 两组肌层浸润性膀胱癌患者术后并发症比较[例（%）]

3.3 两组肌层浸润性膀胱癌患者Clavien Dindo 分级比较 两组患者Clavien Dindo 分级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肌层浸润性膀胱癌患者Clavien Dindo 分级比较[例（%）]

3.4 两组肌层浸润性膀胱癌患者T 淋巴细胞亚群分布比较 时间主效应、组间主效应和时间×组间主效应对CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平的影响差异有统计学意义（P 均＜0.05 或P＜0.01）。时间主效应和时间×组间主效应对CD8+水平影响差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组肌层浸润性膀胱癌患者T 淋巴细胞亚群分布比较（）

表4 两组肌层浸润性膀胱癌患者T 淋巴细胞亚群分布比较（）

注：对照组仅常规饮食；观察组除常规饮食外，术前连续7 d 给予瑞能

3.5 两组患者住院天数比较 与对照组比较，观察组患者住院时间明显缩短[（14.2±4.5）天比（17.8±6.6）天]，差异有统计学意义（t=2.468，P＜0.01）。

4 讨论

目前对于包括肿瘤在内的各类消耗性、危重性疾病已开展大量的免疫营养方面的研究，但对于膀胱癌围手术期患者应用免疫营养的数据较为匮乏。RU 术后并发症发生率和死亡率较高，尚无较满意的解决方案。

本研究中患者术后麻痹性肠梗阻、切口感染、肾盂肾炎发生率显著降低。术后麻痹性肠梗阻的发生机制复杂，主要涉及神经调节机制、免疫介导的炎症反应机制以及药理学机制（麻醉剂、阿片类药物）等。动物实验结果[6]显示，铬、钼、硒等微量元素有利于促进实验性麻痹性肠梗阻家兔肠道平滑肌蠕动，改善肠梗阻症状，缩短肠梗阻时间。术后引发切口感染的因素有很多，如自身免疫功能差、低蛋白等。Wu 等研究[7]表明，精氨酸作为一种免疫调节剂在严重脓毒症和术后应激等分解代谢条件下可以调节免疫功能，降低术后感染的发生率。Ruiz 等[8]研究表明，ω-3 脂肪酸可能通过激活细胞内路径直接或通过类二十烷酸的形成、基因表达或细胞分化发挥抗感染作用。术后肾盂肾炎是由致病微生物引起的肾盂和肾实质炎症。Hamilton 等[5]发现，膀胱癌患者术前低白蛋白血症患者的术后肾盂肾炎的发生风险增高，可能是患者营养状态差导致身体抵抗能力下降，肌体抗感染能力较弱所致。术前采用瑞能连续7 天干预，提高患者整体抵抗能力，改善免疫状态，患者肾盂肾炎发生率明显降低，而且两组患者肺炎和吻合口瘘发生率无明显差异。T 淋巴细胞亚群是监测机体细胞免疫功能的重要指标。本研究中观察组患者血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明显改善。说明术前免疫营养可以提升机体免疫力，减轻炎性反应。

总之，本研究结果显示，免疫营养能有效改善膀胱癌RU 术后患者免疫功能，降低Clavien Dindo 分级，降低包括切口感染、肾盂肾炎和麻痹性肠梗阻等并发症，缩短住院时间。