吴梦瑶 滕斯彦 张柳青 孙艺渊 周晌辉

目前报道的关于口腔术后颌面部窦腔内异物的案例多为拔牙术后残根、牙种植术后的种植体移位，其并发症有上颌窦炎、口窦瘘、鼻后滴漏、鼻塞和疼痛[1，2]。断根移位通常是由于拔牙过程中盲目操作,并且其发生部位多有解剖上的薄弱点，移位后断根成为组织内的异物，原则上均应取出。上颌磨牙区上方有上颌窦，由于上颌窦本身解剖因素或患牙根尖病变破坏了窦底骨质，易发生断根移入上颌窦，但是迁移到筛窦的情况少见。在此，我们报道一例病例：拔牙后残根由上颌窦进入筛窦，后经鼻内镜取出。

1 病例资料与方法

1.1 临床资料

30 岁男性患者，于2019 年6 月3 日在某牙科诊所行左侧上颌第二磨牙残根、残冠拔除术（图1），后逐渐出现同侧面部触痛，鼻腔溢脓、鼻塞、轻度头痛等急性鼻窦炎的症状。出现上述不适数日后，患者再次到原牙科诊所就医，拍摄全景片后发现左上颌窦底部疑似有一高密度影（图2），怀疑残根进入上颌窦，医生建议随访，并口服头孢类抗生素抗感染治疗。患者10d 后症状无明显缓解，再次拍摄全景片，发现高密度影在上颌窦腔内升高，形似一牙根，可考虑残根（图3）。后行静滴头孢类抗生素抗感染治疗，可缓解，但未作进一步处理，左鼻腔内反复流脓涕，面部肿胀。患者后又于2019 年12 月4 日，在原牙科诊所拍摄全景片发现残根位置较之前明显升高（图4），医生建议患者到上级医院进一步诊疗。

患者遂数日后至上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科门诊就诊。检查发现患者左面部稍红肿，左侧鼻腔内可见粘稠淡黄色脓液，无异味，鼻音重。行CBCT 及颌面部增强CT（图5）发现：左筛窦内见一约8mm×4mm 高密度影，境界清楚，CT 值约1081HU；左上颌窦、筛窦及额窦内见软组织密度影填充；所示颌骨骨质未见明显异常。考虑：左筛窦异物，残根；左上颌窦、筛窦、额窦炎症。考虑到经传统开放手术入路取残根，手术创伤较大，经耳鼻咽喉头颈外科会诊，拟行联合手术：鼻内镜下筛窦、上颌窦开放术+取残根术。

图1 左上7 残冠

图2 拔牙术后7 日拍摄全景片发现上颌窦内高密度影象

图3 拔牙术后18 日拍摄全景片发现残根样异物位置升高

图4 拔牙术后6 个月拍摄全景片发现异物位置再次升高

图5 左图：增强CT 示左侧筛窦内异物；右图：CBCT 检查示左侧筛窦内异物

1.2 手术方法

手术在全麻下进行，使用STORZ 高清鼻内镜、美敦力动力系统。患者取仰卧头高位（头高30 度），常规鼻内消毒，以加入适量1‰肾上腺素的生理盐水棉片收敛双侧鼻腔黏膜，鼻内镜下见左侧鼻腔大量白色粘脓性分泌物，取分泌物进行细菌培养，充分清理分泌物。

生理盐水加入适量1‰肾上腺素于左侧鼻丘局部浸润，用钩突刀切开钩突，大量粘脓性分泌物溢出，剥离器分离钩突，将钩突切除，打开筛泡前壁，见筛窦黏膜充血肿胀明显，部分呈息肉样变，位于前筛中，可见残根一枚，约0.8cm，成功取出（图6）。

开放暴露左侧上颌窦口，见上颌窦内大量脓液，吸除脓液，见上颌窦内黏膜水肿明显伴息肉样变，以美敦力吸切动力系统清除病变黏膜。暴露开放前组筛窦的筛泡，见窦口黏膜息肉样变水肿明显，清除炎变黏膜并开放筛窦气房，开放额隐窝，切除阻塞窦口的炎变，清除窦内粘脓性分泌物。生理盐水冲洗术腔，充分止血，左侧中鼻道明胶海绵、膨胀海绵填塞。术后予以头孢西丁钠及泼尼松龙炎治疗，3 日后抽出左侧鼻腔膨胀海绵，检查鼻腔无出血，予以康复出院，嘱术后复诊。术后3 月复诊无不适表现。

图6 术中见残根并取出

2 讨论及文献复习

2.1 拔牙后断根进入鼻窦原因分析

鼻窦一般包括上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦，而上颌后牙拔除术是口腔科的常见手术，其并发症之一就是牙根移位到上颌窦内，究其原因与上颌窦的解剖因素和医源性因素有关：上颌窦位置较低且与上颌后牙牙根关系密切，有的牙根与窦底仅有薄层骨板或者黏膜相隔，有的直接突入上颌窦内；且拔牙时牙挺增隙时放置位置不当或者用力过猛，都会使断根进入上颌窦内[3]。对进入上颌窦的牙根理论上均应取出，否则可因黏液纤毛清除作用失败而导致相应的鼻窦炎[4]。

本例报道中，患者移位的残根进入了位置更高的筛窦。筛窦位于上颌窦内上方，两窦开口均在中鼻道。上颌磨牙区拔牙后断根进入上颌窦后再进入筛窦的情况并不常见。推测原因可能是为将异物排出上颌窦，假复层纤毛柱状上皮的纤毛运动推动残根位置上移[5]，此解释是基于上颌窦骨壁无明显破坏，而CT 检查及术中可见上颌窦开口明显增大[6]；另一个推测为残根在上颌窦中，刺激窦腔黏膜发生的炎症反应，脓性分泌物将残根位置抬高，患者体位改变亦可能对残根位置改变产生影响。

2.2 影像学特点

上颌窦内异物取出的关键前提是定位是否明确。由于颌面部骨结构复杂，异物在常规X 线片反映的是二维空间图像[7]，往往有重叠及伪影干扰，本例中的全景片也可看出普通X 线片在定位中的局限，所以术前有条件需要拍摄颌面部CT 甚至MRI来协助判断异物性质、具体位置及与周围组织的关系，以便得到更为准确的诊断。

2.3 取上颌窦内断根的几种方法

牙根进入上颌窦后常用冲洗法或者翻瓣去骨法取出，而冲洗法操作时是在非直视下进行，翻瓣去骨法对患者造成的创伤较大，且牙槽骨后期恢复的程度难以预测，有可能影响患者的义齿修复。现多个报道采用鼻内镜取出上颌窦内残根成功，并取得了良好的预后[4，8]。鼻内镜取出上颌窦内残根等异物对上颌窦的软硬组织破坏都是较小的[9]。目前来说有三种方式可以用来取出接近鼻窦内移位的异物：柯陆进路手术（Caldwell-Luc approach, CLA），内镜取出，以及这两种技术相结合[5]。

CLA 即上颌窦根治术，常用于取出上颌窦内异物。上颌窦是一个金字塔状的腔隙，通常是副鼻窦中最大的窦，其自然开口形成于上颌窦的上部和内侧。由于这些解剖特点，上颌窦的下壁和前壁很难接近，此区域通常是通过CLA 进入的[10]。在经典的CLA 入路中，通过口腔内尖牙窝处进入上颌窦，剥离并去除发炎的窦腔黏膜，并在下鼻道的侧壁进行反开口来保证鼻窦引流，开口处通常放置临时鼻道和星形填充物[11]。这种下鼻道上颌窦吻合术在理论上可使再积聚的积液引流，并便于术后通过抽吸装置去除积液[12]；然而，此吻合术有手术时间长，鼻泪管受损，以及术后引流口处关闭过早等不足[13]。尽管CLA 存在一些并发症，常见的有面部肿胀、眶下区感觉异常和术区牙齿牙髓活力丧失；罕见并发症包括口腔上颌窦瘘、术后鼻出血和溢液，但是CLA 在鼻内镜术被提出前，一直被认为是各种上颌窦病变的传统治疗方法[14]。

基于上述问题，出现了鼻内镜联合CLA 的手术方法。鼻内镜联合CLA 被不少术者使用多年，相较于传统术式更加微创[15]。国内亦有相关报道[16]，经CLA 术式进路在鼻内镜下行上颌窦手术，既可在明视下彻底清除病变，又可尽量保留正常上颌窦黏膜，包括轻度水肿、增厚的黏膜[17]，这可尽量恢复上颌窦的正常生理功能。鼻内镜联合CLA 与传统CLA相比，对上颌窦口损伤小，有利于建立良好的通气引流，但是也有报道该术式仍会发生脸颊肿胀、牙齿麻木、面部麻木、刺痛及疼痛等不适[18，19]。

鼻内镜下取出鼻窦内异物也已多有报道，鼻内镜手术可在清除病变组织及异物的同时保障患者的鼻腔鼻窦功能，还可加强对筛窦的保护[20]，具有可视性好、切口小、发病率低、眶下神经损伤风险低等优点；但是鼻内镜手术需要术者进行相关专业培训，并且受到异物大小及位置的限制[21]，这增加了鼻内镜应用的局限，尽管如此，这并不妨碍鼻内镜有望成为取出鼻窦内异物的首选方法。

4 围手术期处理

术前对患者进行心理疏导及全面护理干预，在异物取出后，需要配合以完善的鼻腔填塞来止血，并加强术后鼻腔护理，对患者临床症状的改善和加快术后康复都有积极作用[22，23]。术后若患者症状得到改善，外观不受影响，无明显手术并发症，定期复诊未发现异物残留，则可认为手术是成功的[24]。

总结

综上所述，残根等异物进入上颌窦或者位置更高的窦腔中有多种方法可选择，要结合每个病人的自身情况来选择比较合适的方法，力求尽快解除病人痛苦而对病人产生的损伤较小。而关于残根进入筛窦极其相关临床表现和治疗较少见，尤其是通过鼻内镜取出的方式。本文报道的这个病例较完整的描述了患者的发病、疾病进展及手术治疗过程。