韦园园　邱明山

【关键词】 成人Still病;泪腺炎;激素;皮水;病案

成人Still病是一种原因不明的全身性炎症性疾病。本病典型临床表现为尖峰热、一过性皮疹、咽痛、肌痛、关节炎、脏器肿大等，也可出现不典型皮疹、淋巴结肿大、眼科症状等特殊表现。本文报告1例以眼睑红肿为主症的成人Still病，旨在分享其治疗过程，为临床医生提供诊治思路。

1 病例资料

1.1 临床资料 患者，女，21岁，2021年10月8日就诊。以反复多关节痛、发热1年，双眼睑红肿

2个月为主诉。患者1年前无明显诱因出现多关节肿痛，以双侧近端指间关节、腕关节、肘关节、膝关节为主。后出现反复发热、咽痛，体温最高可达40 ℃，有时夜间休息后体温可降至正常，有时需服用“退烧药”才降至正常。同时伴有腰部及双眼眶周围红色斑疹。患者于2021年1月就诊当地某医院行脊髓穿刺提示：①组织细胞增多;②感染存在。ECT检查示：全身骨骼核素显像未见明显异常，其他检查未见报告。诊断：①成人Still病可能;②肺炎;③肝功能不全;④中度贫血;⑤脾大。给予莫西沙星、比阿培南、万古霉素、利奈唑胺、派拉西林舒巴坦抗感染，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，甲氨蝶呤调节免疫，秋水仙碱抗炎止痛。经治疗后，患者上述症状稍缓解。后因多关节肿痛、发热、皮疹仍反复，患者自行停药1个月致症状加重并出现腹部正中线鱼皮样斑疹，遂就診我院。入院后查血常规示：白细胞计数（WBC） 7.4×10·L，淋巴细胞百分比13.4%，中性粒细胞百分比81.5%，血红蛋白（Hb） 83 g·L，红细胞比容（HCT）27%，血小板（PLT） 284×10·L。C反应蛋白（CRP）135.2 mg·L，红细胞沉降率（ESR）120 mm·h，降钙素原（PCT）0.28 ng·mL，血清铁蛋白2799 ng·mL，IgG 20 g·L，凝血筛查示：凝血酶原时间（PT）16.4 s，国际标准化比值（INR）1.44，纤维蛋白原（Fib）4.76 g·L，D-二聚体3423 ng·mL，纤维蛋白降解产物（FDP）14.44 μg·mL。肾功能：尿素2.1 mmol·L。肝功能：白蛋白31 g·L-1，谷草转氨酶（AST）40 IU·L。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）抗体、类风湿因子、自身免疫抗核抗体谱、抗ANA抗体、抗ds-DNA抗体、抗心磷脂抗体、抗β糖蛋白抗体、自身免疫性肝炎、ANCA血管炎抗体均阴性。关节彩超：左手多发小关节及左膝关节积液、滑膜增生;右侧肘关节积液、滑膜增生、骨侵蚀。肺部CT：双侧少量胸腔积液，双侧腋窝稍大淋巴结，脾脏稍饱满。心电图：窦性心律，二度房室传导阻滞。心脏彩超未见异常。排除感染、恶性肿瘤及其他风湿病后，诊断：①类风湿关节炎，成人Still病;②双眼干眼症;③心律失常（二度房室传导阻滞）。经甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎止痛，来氟米特、托法替布调节免疫，低分子肝素钠抗凝，配合补钙、护胃等治疗，病情好转后出院。出院后予甲泼尼龙片联合枸橼酸托法替布片口服控制病情。期间规律到我院风湿科门诊复查调整激素用量。

本次发病缘于3个月前自行停药，1周后出现双眼睑红肿，伴眼干、瘙痒等不适，眼眶周围散在红色斑疹，无畏光、流泪、视物模糊等，就诊我院眼科，查眼眶CT示双侧泪腺增多，考虑双眼急性泪腺炎，未行特殊处理。因双眼红肿加重，左眼较甚，伴瘙痒、疼痛，就诊外院予普拉洛芬滴眼液、聚乙二醇滴眼液、妥布霉素滴眼液滴眼，症状无明显改善。遂于2021年10月8日就诊我院风湿科门诊，门诊拟类风湿关节炎、成人Still病收治入院。目前症状：双眼睑红肿，伴轻度瘙痒、疼痛，眼干，无发热，无明显关节痛，纳寐可，二便正常。查体：颜面水肿，双眼睑肿胀，压痛（+），左眼下垂，周围肤温升高，伴瘙痒。颜面及颈前部散在红色粟粒样疹，抚之碍手，压之不褪色，伴轻度瘙痒。心肺（-），肝脾（-），四肢关节无殊。血常规：WBC 5.8×10·L，Hb 10 g·L，HCT 34.4%，PLT 236×10·L，CRP 14.2 mg·L。急诊全套：β-羟丁酸529 μmol·L，余正常。ESR 29 mm·h。甲功六项：甲状腺过氧化物酶抗体An-Tpo 10.01 IU·mL，余正常。降钙素原定量、凝血筛查、体液免疫、肝功能、血脂、免疫3项均未见异常。抗CCP抗体、抗ANA抗体、抗ds-DNA抗体、自身免疫抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、抗β糖蛋白抗体均阴性。尿常规：酮体2.5（+），余均阴性。大便常规：正常。心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞。MRI眼眶平扫：双眼泪腺及其周围软组织弥漫性肿胀，考虑炎性改变，请结合临床。肺部CT：①左肺下叶少许索条灶较前吸收，双侧少量胸腔积液已吸收，左肺上叶间隔旁肺气肿，建议复查;②双侧腋窝稍大淋巴结较前变小;③脾脏稍饱满。泪腺彩超：双侧泪腺肿胀伴丰富血流信号。心脏彩超：三尖瓣轻度反流;估测肺动脉收缩压32 mmHg（1 mmHg ≈ 0.133 kPa）。中医诊断：皮水，风热证。西医诊断：①类风湿关节炎，成人Still病;②双眼泪腺炎;③心律失常（二度房室传导阻滞）;④双眼干眼症。

1.2 西医治疗经过 2021年10月8日至10月18日

予甲泼尼龙40 mg，每日1次，静脉滴注;艾司奥美拉唑20 mg，每日1次，口服;阿法骨化三醇0.5 μg，每晚1次，口服;替普瑞酮50 mg，每日3次，口服;碳酸钙D3 0.5 g，每日1次，口服;氯雷他定10 mg，每日1次，口服。于2021年10月15日在眼科行曲安奈德眼眶内注射。注射后，左侧眼睑肿胀较前明显减轻，但双眼睑有轻度红肿，伴轻度压痛，无明显瘙痒。遂于2021年10月21日激素改为醋酸泼尼松35 mg，每日1次，口服。加服秋水仙碱0.5 mg，每日1次;沙利度胺50 mg，每晚1次;甲氨蝶呤7.5 mg，每周1次;叶酸5 mg，每日1次。2021年10月22日患者双眼睑出现红肿加重，压痛明显。遂激素改为甲泼尼龙250 mg冲击;艾司奥美拉唑40 mg，每日1次，静脉滴注护胃。经过3 d的激素冲击治疗，患者双眼睑红肿快速消退。于2021年10月25日改为甲泼尼龙80 mg，静脉滴注。次日改为醋酸泼尼松30 mg，口服;甲氨蝶呤加量至12.5 mg，每周1次。治疗后患者双眼睑肿胀明显减轻，无疼痛、瘙痒等，复查泪腺彩超示双侧泪腺肿胀较前缩小，予带药出院，出院后门诊随诊。2021年11月5日复诊见双眼睑肤色稍红，但肿胀已消退。

1.3 中医治疗经过 患者双眼睑红肿，伴轻度瘙痒、疼痛，眼干，纳寐可，二便正常。舌红，苔薄白，脉细弦。根据其症状体征，中医诊断为皮水，风热证。风性轻扬上升，热为阳邪，其性炎上。人体感受风热之邪，侵袭阳位，风水泛溢。脾虚时，土不能制水，则发为水肿。而眼睑为脾所主，且居于上为阳位，故肿在眼睑。《金匮要略·水气病脉症并治》言：“诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈。”故予越婢加术汤加减，患者久病，加附子振奮阳气，祛邪外出。药物组成：麻黄10 g、苍术10 g、石膏10 g、炙甘草10 g、薏苡仁50 g、制附子10 g、当归6 g、川芎10 g、大枣20 g、干姜6 g、车前子10 g。每日1剂，水煎，分早、晚2次饭后温服。4剂服完，眼睑红肿、疼痛稍减，面部红疹减少。故在原方基础上加金银花10 g、野菊花10 g，以增清热解毒之功。同时予金银花、野菊花各10 g熏洗双眼;熏眼后，予青黛粉调油外敷。

3剂服完，双眼红肿减轻，出现双肘关节痛。故予原方去野菊花加桑枝10 g。患者诉中药熏眼后眼干、瘙痒减轻，故继予金银花10 g、野菊花10 g泡开水后熏洗双眼，熏眼后予青黛粉调油外敷。3剂后，因患者出现鼻塞、咽哑等外感症状，舌红，苔白，脉浮。故上方改为小柴胡汤加减，药物组成：柴胡12 g、半夏10 g、沙参10 g、炙甘草6 g、黄芩10 g、干姜10 g、大枣10 g、当归12 g、川芎12 g、茯苓20 g、泽泻15 g、制附子10 g、薏苡仁50 g、积雪草15 g。4剂服完，患者双眼红肿热痛明显减轻，无明显鼻塞、咽哑等，故予原方稍事继服。

2 讨 论

成人Still病发病率低，临床表现差异大，很容易被误诊。日本Yamaguchi诊断标准敏感性、特异性高，是目前最常使用的诊断标准。泪腺炎很少与成人Still病相关。乔夕等[1]报道1例以眼睑红肿、颈部淋巴结肿大发病的成人Still病患者，以右侧眼睑红肿、双侧颈部淋巴结肿大起病，就诊于眼相关专科医院后诊断为泪腺炎，予激素口服后眼部症状好转，停药后双侧眼睑红肿反复。RATHMELL等[2]发现1例19岁女性幼年型类风湿关节炎患者在2年内出现单侧眼球缓慢进展性疼痛，计算机断层扫描显示眼眶上外侧浸润性肿块，活检显示泪腺和周围组织慢性炎症和硬化。BANNAI等[3]报道2例成人Still病，1例为26岁女性，因成人Still病服用泼尼松龙时出现双侧眼睑肿胀，并且在出现发热、皮疹和关节炎后，眼睑肿胀加重;1例为62岁女性，45岁时被诊断为成人Still病但持续缓解，后出现左眼睑肿胀。BREILLAT等[4]报告1例45岁成人Still病女性患者口服醋酸泼尼松及每月静脉注射托珠单抗已获得长期缓解，期间因腹部手术并发切口局部感染而中止托珠单抗治疗3个月，在恢复该治疗后出现进行性加重的左眼睑和眶周疼痛性水肿。由此可见，成人Still病可引起泪腺炎，在激素治疗中及终止治疗时均可出现。

该患者入院前规律门诊就诊，复查炎症指标呈逐渐下降趋势，并逐渐减激素用量。本次发病缘于自行停药后，入院复查炎症指标不高，但根据患者临床病程推测泪腺炎是成人Still病的表现。治疗方面，局部及全身使用激素有效，但治疗过程容易出现病情反复，因此，掌握激素的用量、减量尤为重要。报道称白细胞介素-1抑制剂阿那白滞素对治疗成人Still病伴发的泪腺炎症有效[4]。间充质干细胞是治疗自身免疫性泪腺炎的一种有前景的方法，但迄今为止很少有研究明确间充质干细胞治疗自身免疫性泪腺炎的疗效[5]。中医方面，中医文献中无相似病名，根据症状可参考皮水、水肿诊治。肺主行水，为水之上源;脾主运化水液;肾主水，调节体内液体的输布及排泄[6]。因此，水肿多责之于肺脾肾功能失调，治宜宣肺健脾温肾，配合金银花、野菊花、青黛粉清热解毒之品外用，对减轻眼睑红肿、瘙痒等起到一定的作用。成人Still病伴发泪腺炎的发病机制不明，是否提示预后不良尚不能明确。本报道希望给临床医生对罕见个案病例的治疗提供资料及诊疗思路。

参考文献

[1] 乔夕，刘维.眼睑红肿颈部淋巴结肿大发病的成人Still病治验1例[J].陕西中医，2010，31（4）：484-485.

[2] RATHMELL JP，SHIELDS CL，JERRY A，et al.Chronic dacryoadenitis associated with juvenile rheumatoid arthritis[J].Orbit，2009，7（2）：95-100.

[3] BANNAI E，YAMASHITA H，TAKAHASHI Y，et al.Two cases of adult-onset still's disease with orbital inflammatory lesions originating from the lacrimal gland[J].Intern Med，2015，54（20）：2671-2674.

[4] BREILLAT P，TOURTE M，ROMERO P，et al.Interleukin-1 inhibitors and dacryoadenitis in adult-onset Still disease[J].Ann Intern Med，2018，168（6）：455-456.

[5] LU XX，WANG XL，NIAN H，et al.Mesenchymal stem cells for treating autoimmune dacryoadenitis[J].Stem Cell Res Ther，2017，8（1）：126.

[6] 李闵健.李建武教授运用柴胡桂枝汤加味治疗成人斯蒂尔病经验[J].风湿病与关节炎，2019，8（2）：43-44，47.

收稿日期：2021-12-11;修回日期：2022-01-27