徐同毅，黎涛，卢兆桐

张力性气胸（tension pneumothorax，TPT）是一种 发展迅速且极易危及生命的胸部急症，若不能及时处理，患者可能死于现场或转运途中［1］。Chen 等［2］发现张力性气胸在越南战争中占所有可预防战伤伤亡的3%～5%。在自由伊拉克行动和持久自由行动中，张力性气胸和开放性气胸位于可预防战伤死亡原因的第3 位，而其中90%以上伤员的生命可通过快速有效的救治而得到挽救［3］。在平时的灾难事故中，张力性气胸的发生率也有上升趋势。2018 年战术战伤救治（tactical combat casualty care，TCCC）指南推荐使用8.25 cm 长的10 Ga（外径3.40 mm）套管针进行穿刺［4］。有研究发现美军士兵第2 肋间锁骨中线（the second intercostal space-midclavicular line，ICS2-MCL）的胸壁厚度（chest wall thickness，CWT）一般超过5 cm［5-6］。目前国内尚无类似的相关研究报道。本研究通过胸部CT 测量左右两侧ICS2-MCL、第4 肋间腋前线（the fourth intercostal spaces-anterior axillary line，ICS4-AAL）和第5 肋间腋前线（the fifth intercostal spaces-anterior axillary，ICS5-AAL）6 个部位的胸壁厚度，并评价测量指标随年龄和体重指数的变化趋势以及男女之间的差异，评估目前战现场救治张力性气胸穿刺减压方法的可行性和风险，旨在提高救治成功率和降低意外损伤风险。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年1 月至2019 年12月在海军第九七一医院体检的某部官兵480 例作为研究对象。入选标准：身体健康，胸部无畸形，无胸部疾患和手术史。

1.2 方法 （1）测量身高和体重，计算体重指数（body mass index，BMI）。（2）采用Aquilion 640 层CT 扫描机对所有调查者进行胸部扫描，扫描范围从肺尖至膈顶，深吸气后屏气一次性扫描。检查条件：管电压120 kV，管电流为自动选择（范围50～500 mA），螺距为1.2，重建层厚0.5 cm，层间距0.5 cm。在轴位图像上评估图像质量，无呼吸运动伪影者为合格图像。选择轴位和冠状位纵隔窗图像相互对照共同确定左右ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 的位置，垂直胸壁测量胸壁厚度，单位为cm，保留小数点后2 位。由3 名经验丰富的影像科医师共同对胸部CT 扫描图像进行数据测定，取测量结果的算术平均数为最终数据。

1.3 统计学处理 应用SPSS 18.0 统计软件进行数据处理。计量数据用±s表示，各组间比较采用Wilcoxon 秩和检验，CWT 与BMI、身高、年龄等指标间的相关程度采用Pearson 相关性分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各指标测量结果 本研究对480 名参与者进行调查，所得结果服从正态分布。官兵各指标测量结果见表1。

表1 某部480 名官兵各项指标测量结果

2.2 总的平均CWT 和不同性别官兵CWT 的比较 进一步将左右两侧数据合并成总的平均CWT，ICS2-MCL 与ICS4-AAL 和ICS5-AAL 的CWT 比较均差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。从性别来看，ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 的CWT 女性与男性比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。统计CWT 超过5.0 cm 的情况，左侧ICS2-MCL 占7.3%，右侧ICS2-MCL 占5.6%，右侧ICS4-AAL 占1.9%，其余部位均为0；ISC4-AAL、ICS5-AAL 与同侧ICS2-MCL 相比差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表2 某部480 名官兵各部位胸壁厚度比较（cm，± s）

表2 某部480 名官兵各部位胸壁厚度比较（cm，± s）

注：与第2 肋间锁骨中线胸壁厚度比较aP＜0.01

项目第2 肋间锁骨中线胸壁厚度第4 肋间腋前线胸壁厚度第5 肋间腋前线胸壁厚度测量数据3.48±0.83 2.73±0.69a 2.39±0.64a

表3 不同性别官兵胸壁厚度比较（cm，± s）

表3 不同性别官兵胸壁厚度比较（cm，± s）

注：与女性胸壁厚度比较aP＜0.05

项目第2 肋间锁骨中线胸壁厚度第4 肋间腋前线胸壁厚度第5 肋间腋前线胸壁厚度女性（n=68）4.10±0.95 3.08±0.87 2.78±0.80男性（n=412）3.26±0.67a 2.62±0.57a 2.26±0.52a

表4 某部480 名官兵各部位胸壁厚度大于5.0 cm 的情况比较［例（%）］

2.3 CWT 与其他指标的相关性 各部位CWT 与BMI 呈正相关性（P＜0.01），左侧ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 与BMI 相关系数分别为0.43、0.39 和0.49；右侧ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 与BMI 相 关 系 数 分 别 为0.42、0.49、0.50。CWT 与身高、年龄无相关性（P＞0.05）。

3 讨论

美军总结2001-2011 年战场死亡率时提到，张力性气胸是一种常见的伤类，约占全部伤员的1.1%，通过及时救治可以预防由其引起的战伤死亡［7］。2009 年TCCC 指 南 开 始 推 荐 使 用 长 度 为3.25 英寸（8.25 cm）的14 Ga 套管针进行现场紧急穿刺，后来TCCC 指南又增加了ICS4-AAL 或ICS5-AAL 作为张力性气胸的备选穿刺部位［8］。2018 年TCCC 指南将其排在可预防战伤死亡原因的第3 位，并且更进一步提出采取更积极的策略去怀疑和处置张力性气胸，而非等到张力性气胸发展为休克后再治疗［4］；强调在到达医疗机构前对遭受创伤性心搏骤停的伤员进行胸腔穿刺减压的重要性；并建议使用内径更粗的10 Ga（外径3.40 mm）代替以前推荐的14 Ga（外径2.11 mm）胸腔穿刺套管针；对穿刺部位不再指定首选位置，ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 均可。从TCCC 指南不断修订可以看出张力性气胸战现场救治的重要性，而且这些救治措施都是以美军士兵第2 肋间锁骨中线部位的CWT一般会超过5 cm 为研究基础。美国士兵与我军官兵体型存在不同，国内无相关研究报道，照搬他们所用的穿刺套管针会存在一定风险。

本研究根据2018 版TCCC 指南确立测量部位为ICS2-MCL 和ICS4/5-AAL，未把第4 和5 肋间腋中线（the fourth and fifth intercostal spaces midaxillary line，ICS4/5-MAL）部位纳入研究［4］。本研究发现，ICS2-MCL 的CWT 为3.48 cm，CWT 超过5 cm占比为左侧7.3% 和右侧5.6%，从这些数据来看，受测者CWT 90% 以上没有超过5 cm，这与国外一些研究存在不同，有研究发现ICS2-MCL 的CWT 大于5 cm 者占24.2% 和22.0%［9-10］。本研究测量各部位平均CWT，ICS4-AAL 为2.73 cm，ICS5-AAL 为2.39 cm，与ICS2-MCL（3.48 cm）比较差异有统计学意义（P＜0.01），考虑原因很可能是由于这2 个部位胸部肌肉较少所致。因此，如果在ICS4/5-AAL 进行穿刺，胸腔穿刺失败的风险可能会更低。Calhoon等［11］研究发现，使用长度为5 cm 套管针在第5 肋间能够100% 进入胸膜腔，而在第2 肋间成功率只有57%，该研究组在另一项CT 扫描研究中也证实了这些数据［12］。但是也有研究与其不一致，Sanchez等［13］对159 名在急救中心接受胸部CT 扫描的患者进行研究，结果发现第4 肋间CWT 要大于第2 肋间。总结上述研究可以发现，使用8.25 cm 长的套管针进行穿刺的成功率是可以保证的。

本研究中，女性在ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 的CWT 均大于男性，差异均有统计学意义（P＜0.05），考虑测量部位与女性乳房相重叠而导致厚度增加。这与国外的一些研究结果是一致的［14-15］，但是他们只研究对比了ICS4/5-MAL 部位，并没有研究ICS4/5-AAL。本研究选取的检测者均是身体健康的部队官兵，他们的平均BMI 为23.92，在军人体型标准BMI 范围内，结果发现CWT 与BMI 呈正相关（P＜0.01），但与身高、年龄无相关性（P＞0.05）。这与国外的一些研究结果是一致的［14，16］。因此，本研究结果表明在影响成人CWT的诸多因素中，BMI 是非常重要的指标，而与身高、年龄相关性不大。

2018 版TCCC 指南提出使用内径更粗的10 Ga（外径3.4 mm）代替以前推荐的14 Ga（外径2.11 mm）胸穿套管针；对穿刺部位不再指定首选位置，ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 均可。但是从本研究来看，ICS2-MCL 的CWT 平均值为3.48 cm，CWT 超过5 cm 左侧占7.3% 和右侧占5.6%，受测者的CWT 90% 以上没有超过5 cm，那么将一根8.25 cm 长的套管针经过上述部位刺入胸腔，成功率可以提高，但是相应血管或心脏损伤的风险也大大增加［17］，尤其是在左侧ICS2-MCL、ICS4/5-AAL，这些部位离心脏和大血管距离较近。另外，张力性气胸穿刺减压是一种高级生命支持治疗，在战现场环境中，是由战地卫生员来完成，而不是由专业的胸外科医师来完成，因此使用8.25 cm 长的套管针的风险还是很大。尽管2018 版胸部战伤分级救治的专家共识［18］中提出进针3～4 cm 后固定，但在复杂的战现场环境中，要求非专科医务兵来操作则完成难度很大。因此，应当研制一种适合我军官兵的胸腔穿刺装置，能够简便操作，既保证穿刺的成功率又要尽量避免并发症出现。

另外，胸腔穿刺是一种战现场张力性气胸的紧急救治方法，但是其稳定性相对较差，且容易阻塞，有研究发现，32%实施穿刺减压的伤员到达战地医院后又接受了胸腔置管闭式引流术［2］。不可否认，胸腔置管闭式引流术比胸腔穿刺更为安全和有效，但是在复杂的战现场环境下开展胸腔置管闭式引流术难度很大。

综上所述，我军官兵的ICS2-MCL、ICS4-AAL 和ICS5-AAL 平均CWT 分别为3.48、2.73 和2.39 cm，与BMI 呈正相关，且存在性别的差异，女性较男性胸壁偏厚。本研究提示，目前使用的8.25 cm 长套管针进行穿刺，成功率能够保证，但损伤风险也较大，特别是在左侧张力性气胸时。本研究结果为下一步研究设计适合我军官兵的战现场穿刺用套管针和实战化操作提供数据参考，但本研究结果需要进一步在出现张力性气胸的患者中进行验证。