李玉凤，徐媛，任铁柱，黄乐乐，薛守校，刘建莉

病例资料患者，女，70岁。尿频尿急两年余，20天前发现右肾积水到本院就诊。查体：全身未见肿大淋巴结及其他阳性体征。实验室检查：尿常规提示红细胞205个/UL，白细胞2624个/UL；血常规提示淋巴细胞比率(0.18)降低，中性粒细胞比率(0.74)升高；肝肾功能检查未见异常。

CT检查：平扫示膀胱底及颈部壁结节样增厚，右侧输尿管膀胱壁内段增厚，并见软组织肿块突向膀胱腔内，病灶密度均匀，CT值约57 HU，增强扫描病灶中度均匀强化，皮质期、髓质期及排泄期CT值分别为77 HU、93 HU、79 HU，病灶周围膀胱壁略增厚，上端输尿管及右侧肾盂扩张积水；后腹膜、盆腔及双侧腹股沟区未见肿大淋巴结影(图1～2)。18F-FDG PET-CT检查：右侧输尿管双“J”管置入状态，注射速尿排尿后延迟显像，膀胱底及颈部壁结节样不均匀增厚，右侧输尿管膀胱壁内段增厚，18F- FDG代谢弥漫性增高，SUVmax为21.3，右侧输尿管及肾盂肾盏扩张，余膀胱顶及体壁厚毛糙，18F- FDG代谢轻度增高，SUVmax为5.3(图3、4)；除膀胱病变外，全身未见明显高代谢病灶(图5)。

图1 CT增强扫描动脉期示膀胱右侧输尿管口处结节样突起呈中度均匀强化(箭)，CT值约77 HU。图2 CT增强扫描静脉期示膀胱右侧输尿管口肿块呈持续性强化(箭)，CT值约93 HU。 图3 CT平扫示右侧输尿管双“J管置入状态”，膀胱右侧输尿管口处结节样突起(箭)，膀胱颈部及左侧壁不均匀增厚。 图4 18F-FDG PET-CT横轴面图像示膀胱右侧输尿管口及颈部部分结节18F-FDG代谢明显增高(箭)，SUVmax为21.3，余膀胱壁增厚毛糙，18F-FDG代谢轻度增高。 图5 18F-FDG PET-CT MIP图示除膀胱病变(箭)之外，全身未见明显高代谢肿块。图6 镜下见淋巴细胞显著增生，多个淋巴滤泡(箭)形成(HE，×200)。

行经尿道膀胱肿瘤电切术，进镜后见膀胱黏膜光滑，局部出血，右侧输尿管口未见，右侧输尿管口区隆起，膀胱颈及左侧壁膀胱黏膜凹凸不平，自输尿管口区开始电切，深达肌层。病理检查：灰红色不整形组织一块；镜下：膀胱上皮层下见显著增生的淋巴组织，多个淋巴滤泡形成，滤泡周围肿瘤性边缘区细胞增生，细胞体积小，大小较一致，瘤细胞侵蚀淋巴滤泡、侵犯尿路上皮(图6)；免疫组化：瘤细胞示CD20(+)、CD79a(+)、CD5(-)、CD10(-)、CD3(-)、CD23(-)、CD43(-)、bcl-6(-)、bcl-2(+)、CKp(-)、GATA3(-)、Ki67(10%)；CD21示滤泡树突网破坏；浆细胞CD38(+)、CD138(+)、MUM-11(+)；反应性T淋巴细胞CD3(+)、CD43(+)。病理诊断：黏膜相关淋巴组织淋巴瘤合并滤泡性膀胱炎。

讨论原发性膀胱淋巴瘤非常罕见，病理上以黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤常见，病因至今尚未明确，好发于60～80岁中老年人，女性多见，临床表现无特异性，主要为无痛性肉眼血尿，膀胱刺激征等[1-3]。结合本病例及文献复习，将其影像学特点总结如下：CT平扫可见膀胱壁局限性或弥漫性增厚、黏膜下结节样突起，病变密度均匀，可累及输尿管口引起泌尿系梗阻征象，增强扫描病灶轻中度均匀强化，黏膜面光整并周围脂肪间隙清晰；MRI检查T1WI病灶呈等或低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描中度到明显强化[4]；PET-CT示肿瘤内18F-FDG明显异常浓聚，余全身未见明显异常摄取病灶[5]。本例患者为女性，伴有慢性膀胱炎病史，泌尿系增强检查提示膀胱占位累及输尿管，PET-CT检查提示肿块局限于膀胱，各种影像学表现符合膀胱原发性淋巴瘤。

本病应与膀胱癌、慢性膀胱炎及腺性膀胱炎相鉴别：膀胱癌好发于老年男性，易出血及坏死，肉眼血尿常见；CT多表现膀胱壁不均匀增厚，边界毛糙、不光整，增强扫描明显不均匀强化，呈“快进快出”，排泄期肿瘤表面可见龛影。慢性膀胱炎多由急性膀胱炎反复发作而来，以膀胱壁纤维增生、瘢痕挛缩为特征，CT表现为膀胱壁一致性增厚，膀胱体积减小，可伴有钙化及膀胱憩室，增强扫描明显均匀强化。腺性膀胱炎多伴有膀胱感染、梗阻、结石等慢性刺激，不会累及膀胱周围组织，CT表现为片状或结节样增厚，增强扫描呈轻度渐进性强化，膀胱黏膜表面可呈线性明显强化，可能原因为膀胱固有层内病变致黏膜增生炎性充血[6]。