蒋培骄，项霞青

南京医科大学附属无锡儿童医院超声医学科 （江苏 无锡 214023）

急性阑尾炎是小儿外科最常见的急症，好发于6～12岁儿童，发病率可达4.6%，在儿科急腹症发病率中高居首位[1]。该病的主要临床表现为转移性右下腹痛或反跳痛，或伴有发热等全身反应，实验室检查可见白细胞计数、中性粒细胞百分比和C 反应蛋白等指标升高[2-3]。急性阑尾炎包括急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性或穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿4种病理类型[4]。夏晓伟[5]的研究表明，若急性阑尾炎患儿未得到及时诊治，则阑尾穿孔率可高达35%，而对于及时确诊并得到有效治疗的患儿，阑尾穿孔、缺血及坏死等相关并发症的发生率可下降至6%～10%。因此，及时确诊对有效治疗急性阑尾炎患儿并减少相关并发症的发生具有重要的意义。近年来，随着影像技术的日益成熟，超声和CT 检查已成为临床上用于诊断急性阑尾炎的重要方法[6]。但目前业界对于在儿童急性阑尾炎的影像学诊断中首选超声还是CT检查尚存在一定的争议。基于此，本研究比较以上两种检查方法对儿童急性阑尾炎的诊断价值，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年1月我院普外科收治的161例疑似急性阑尾炎（主要临床表现为转移性右下腹痛、发热、恶心呕吐、腹泻等）患儿作为研究对象，其中，男103例，女58例；年龄2～14岁，平均（8.02±2.94）岁。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患儿家属均已签署知情同意书。

纳入标准：疑诊为急性阑尾炎并入院进行手术治疗；临床资料、超声检查和CT 检查资料完整；首次发作，发病时间不超过7 d；超声和CT 检查时间间隔不超过24 h。排除标准：新生儿；存在其他肠道病变，如黏液瘤、肠套叠、梅克尔憩室等。

1.2 方法

所有患儿均行超声、CT 及实验室检查。

超声检查：使用Philips iu-22型彩色多普勒超声诊断仪（荷兰飞利浦公司）、C5-2探头（频率2～5 MHz）和L5-12探头（频率5～12 MHz），采用机器预设的Pediatric Abdomen 条件进行扫描；协助患儿取仰卧位，先使用低频探头，自右上腹沿升结肠向足侧行横切面扫查，于回盲部周围压痛最明显处行多切面扫查，随后再换用高频探头，逐步对探头进行加压以推开肠管，行多切面扫查以清晰显示阑尾结构，测量其短轴最大直径，观察阑尾黏膜下层是否消失，阑尾腔内有无粪石、周围有无渗出、有无淋巴结并测量其短径、腹腔有无积液；扫描得到的图像数据录入电脑予以保存。所有检查均由2名超声科主治医师（均已完成儿童阑尾检查20 000例以上）完成并得出结论，两者意见不一致时，经讨论达成一致后做出最终结论。

CT检查：使用Siemens Definition Flash双源64层螺旋CT扫描仪（德国西门子公司），设置扫描参数为，管电压120 kV，自动管电流调制（114～652 mAs），FOV 28.6～41.6 mm，采集矩阵512×512，扫描层厚5 mm，层距5 mm，螺距1.2；协助患儿取仰卧位，从肾中极平扫至耻骨联合，观察阑尾及周围组织结构，测量阑尾直径，观察腔内有无粪石、周围有无渗出、回盲部有无增厚、周围有无淋巴结并测量其短径、腹腔有无积液；扫描得到的图像数据录入电脑予以保存。所有检查均由2名CT室主治医师（均已完成儿童阑尾阅片18 000例以上）进行阅片并得出结论，两者意见不一致时，经讨论达成一致后做出最终结论。

1.3 观察指标

（1）比较超声及CT 检查对阑尾的显示率。（2）比较不同位置阑尾的超声显示率。（3）以术后病理结果为金标准，比较超声、CT 单独检查及联合检查对儿童急性阑尾炎的诊断效能（灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值）：超声对儿童急性阑尾炎的诊断标准为阑尾增粗（直径＞6 mm），阑尾粪石，腹腔积液，阑尾周围淋巴结肿大（短径＞8 mm），阑尾周围有渗出[7]；CT对儿童急性阑尾炎的诊断标准为阑尾增粗（直径＞6 mm），阑尾粪石，腹腔积液，阑尾周围淋巴结肿大（短径＞8 mm），回盲部增厚，阑尾周围有渗出[8]。（4）比较超声及CT 检查对不同病理类型儿童急性阑尾炎的诊断结果。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理结果

术后病理结果显示，161例患儿中，确诊为急性阑尾炎156例，非急性阑尾炎5例。156例急性阑尾炎患儿中，15例为急性单纯性阑尾炎，80例为急性化脓性阑尾炎，59例为急性坏疽性或穿孔性阑尾炎，2例为阑尾周围脓肿。5例非急性阑尾炎患儿中，1例为肠重复畸形伴感染，3例为慢性阑尾炎，1例为右侧输卵管系膜囊肿扭转坏死。

2.2 超声及CT 对阑尾的显示率比较

超声对阑尾的显示率为83.2%（134/161），低于CT 的100.0%（161/161），差异有统计学意义（χ2=27.329，P=0.000）。

2.3 不同位置阑尾的超声显示率比较

由于阑尾位置多变，超声对不同位置阑尾的显示率分别为盲肠下位83.6%（92/110）、盲肠后位79.3%（23/29）、回肠前位92.3%（12/13）、盲肠旁位80.0%（4/5）、盆位50.0%（1/2）、高位100.0%（2/2）；不同位置阑尾的超声显示率比较，差异无统计学意义（趋势χ2=0.312，P=0.997）。

2.4 超声、CT 单独检查及联合检查对儿童急性阑尾炎的诊断效能

CT 单独检查及超声、CT 联合检查诊断儿童急性阑尾炎的灵敏度、准确度均高于超声单独检查，差异有统计学意义（P＜0.05）；超声、CT 联合检查诊断儿童急性阑尾炎的灵敏度、准确度均高于CT 单独检查，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表1～4。

表1 超声检查诊断儿童急性阑尾炎的结果（例）

表2 CT 检查诊断儿童急性阑尾炎的结果（例）

表3 联合检查诊断儿童急性阑尾炎的结果（例）

表4 不同诊断方法对儿童急性阑尾炎的诊断效能（%）

2.5 超声及CT 检查对不同病理类型儿童急性阑尾炎的诊断结果比较

CT 检查诊断儿童急性化脓性阑尾炎的准确度高于超声检查，差异有统计学意义（P＜0.05）；两种检查方式对急性单纯性阑尾炎、急性坏疽性或穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿3种类型儿童急性阑尾炎的诊断准确度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。不同病理类型儿童急性阑尾炎的超声图像、CT 图像及术后病理图见图1～4。

表5 超声及CT 检查对不同病理类型儿童急性阑尾炎的诊断结果比较[例（%）]

图1 急性单纯性阑尾炎

图2 急性化脓性阑尾炎

3 讨论

由于儿童尤其是婴幼儿存在临床表现不典型、体格检查不配合、无法正确表述病情等情况，儿童急性阑尾炎的诊断目前仍然是临床医师面临的一大挑战[8]。延迟诊断可增加如阑尾坏死、穿孔等并发症的发生风险[9]。因此，临床需探寻一种快速、安全而准确的方法，以早期诊断儿童急性阑尾炎。

图3 急性坏疽性阑尾炎

图4 阑尾周围脓肿

超声检查可显示阑尾的大小及形态、阑尾管壁厚度及系膜是否完整、阑尾周围组织回声及腹腔结构等情况。但对于腹壁脂肪层较厚的患儿，超声检查的清晰度受到一定限制，尤其对于盲肠后位及腹膜外阑尾[5]。本研究中，虽然盲肠后位阑尾的超声显示率低于除盆位外的其他位置，但差异无统计学意义，可能与超声医师的临床经验比较丰富及检查手法娴熟有关。CT 检查则不受上述因素的影响，且无需直接接触患儿，短时间内即可获得清晰图像，相对于超声检查的准确度更高，因此临床医师更倾向于采用CT 检查儿童急性阑尾炎。本研究的161例疑似病例中，超声阑尾显示率低于CT 阑尾显示率，差异有统计学意义（P＜0.05）。超声未显示阑尾的27例病例中，11例患儿因腹腔胀气干扰严重使阑尾区域探查困难；6例患儿因疼痛哭闹不配合检查，导致阑尾区域无法探查；3例患儿因腹壁僵硬导致阑尾区域探查受限；7例患儿因阑尾位置较深于盲肠后方或腹膜外，导致阑尾无法显示。

本研究结果显示，超声单独检查诊断儿童急性阑尾炎的灵敏度和准确度分别为84.0%、82.6%；CT 单独检查诊断儿童急性阑尾炎的灵敏度和准确度分别为91.7%、90.7%；说明超声、CT 检查对儿童急性阑尾炎均有较高的诊断价值，但超声检查的灵敏度、准确度均不及CT 检查。主要可能与患儿本身条件如腹腔胀气严重、肥胖等因素导致的超声检查下阑尾显示率低于CT 有关，亦可能与超声对操作者的依赖性较强有关[10]。本研究结果还显示，联合检查诊断儿童急性阑尾炎的灵敏度、准确度均高于单独检查，差异有统计学意义（P＜0.05），提示联合检查可有效提高儿童急性阑尾炎的诊断灵敏度和准确度，减少漏诊、误诊现象的发生。因此，在条件允许的情况下，临床可尝试联合应用两种检查对儿童急性阑尾炎予以综合判断。

本研究结果另显示，两种检查对其他3种儿童急性阑尾炎的诊断准确度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；CT 检查对儿童急性化脓性阑尾炎的诊断准确度高于超声检查，差异有统计学意义（P＜0.05），可能由于病灶较小，超声检查需要采用逐步加压的手法，而加压过程中患儿可能因疼痛产生抗拒而导致超声检查受限，无法清晰显示阑尾，影响了诊断准确度[11]。赵国庆[12]的研究结果为CT 诊断急性阑尾炎的准确度高于超声，尤其是在急性单纯性和急性化脓性阑尾炎两个病理类型的诊断中，与本研究结果存在差异，可能与儿童较成人腹壁薄，超声检查对儿童阑尾的显示率高于成人有关[13]。

虽然CT 诊断急性阑尾炎比超声更准确，并且阴性预测值更高，很多临床医师通常会首选CT，但却忽略了CT 检查给患者尤其是儿童患者带来的辐射负荷。Reddan 等[14]的研究指出，在辐射敏感度方面，儿童是成人的10倍。因此，考虑到CT 具有辐射暴露、成本高和检查时间长等缺点，而超声检查具有成本低、无辐射、可反复操作等优点，针对患儿，越来越多的临床医师逐渐开始倾向于选择超声检查。Krishnamoorthi 等[15]建议，临床应首选超声检查，其次再考虑是否行CT 检查，即将CT作为补充的二线检查方式，既兼顾了诊断准确度，又避免了对儿童的辐射暴露。张蕾和姜金波[1]的研究认为，超声表现不典型（包括未见阑尾肿大、管壁增粗等直接征象）时，根据有无超声间接征象（如腹腔积液、淋巴结肿大、阑尾粪石等），诊断急性阑尾炎的准确度可达86%～96%。Whitehead 等[16]指出，超声未显示阑尾，但有间接表现时，应建议CT 检查；超声未间接表现，应建议患者出院。因此，可以认为：当超声检查未显示典型急性阑尾炎征象，并且未见其他间接征象时，急性阑尾炎的可能性较小，此时，无需再进一步行CT 等检查。本研究中，超声和CT 对除急性化脓性阑尾炎外的其他类型阑尾炎的诊断准确度相当，提示临床诊断儿童急性阑尾炎可首选超声检查，若结果为阴性但仍高度怀疑，可进一步行CT 检查，如此可在一定程度上避免患儿暴露于电离辐射环境中。

综上所述，超声和CT 检查对儿童急性阑尾炎均有较高的诊断价值，尤其是联合检查可有效提高儿童急性阑尾炎的诊断灵敏度和准确度，降低漏、误诊风险。虽然CT 诊断儿童急性阑尾炎的灵敏度和准确度高于超声，但对于儿童而言，应将电离辐射考虑在内，建议首选超声检查。