刘剑光 刘文锦 朱基伟 陈 涛

立体定向脑活检术是确诊病灶性质的可靠技术，而如何提高诊断准确率、降低手术创伤是目前临床关注的重点。三维可视化手术规划系统可以三维重建全脑结构，可视化引导穿刺路径，保障手术安全性和准确性。2019年3月至2020年4月进行10例三维可视化引导立体定向脑活检手术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料10例中，男6例，女4例；年龄45～76岁。病灶位于额叶2例、颞叶2例、胼胝体2例、脑干及丘脑3例，多发病灶1例。手术指征：①具有明确的神经损害临床症状；②CT、MRI等检查无法明确病灶性质；③常规开颅手术很难达到的脑深部病变；④脑内多发病变；⑤不能耐受开颅手术但需要明确病灶性质；⑥病灶位于功能区，开颅手术可能损伤神经功能。

1.2 手术方法

1.2 .1 术前准备 术前行全脑MRI薄层扫描，层厚1 mm，以DICOM格式数据刻盘备用。手术当天安装立体定向手术框架，进行CT薄层扫描，层厚1 mm，扫描范围框架基环至头顶层面，以DICOM格式数据刻盘。将MRI数据和CT数据拷贝至三维可视化手术规划系统，重建大脑及病灶的三维模型（图1），选择合适的手术靶点并设计穿刺路径，避开重要血管及神经。

1.2 .2 手术过程 局麻下手术，根据入颅点选择仰卧位或坐位，根据手术规划调整手术框架的X、Y、Z、环角、弧角数值，初步定位手术的入颅点，做好切口标记。利多卡因局部麻醉后，切开头皮5 mm，锥颅钻钻骨孔，套管穿刺针穿刺硬膜，确认硬膜下、硬膜外无出血后，置入一次性侧切口活检针到达靶点位置，分别向前、向后、向左、向右四个方向，负压切割抽取脑病变组织进行病理检查。

2 结果

术后病理结果显示胶质母细胞瘤2例，间变星形细胞瘤2例，弥漫型星形细胞瘤3例，弥漫性大B细胞淋巴瘤3例。术后复查头颅CT未见出血。

图1 三维可视化手术规划系统应用MRI数据和CT数据重建大脑及病灶的三维模型

3 讨论

三维可视化引导立体定向脑活检术具有创伤小、风险可控、定位精准的优点，不仅能够取得病灶标本明确病理诊断，而且可以结合一定的治疗方案[1]。原有立体定向手术框架，需要通过测量CT或MRI的数值，并人工计算参数，过程繁琐，精确性差。三维可视化手术规划软件的应用，不仅解决了人工测量计算参数的误差问题，而且具有MRI、CT影像数据融合功能，使病灶定位更加精准，活检阳性率显著提高。三维可视化手术规划系统引导立体定向脑活检术具有微创性、精确性、简便性等特点[2]，逐渐在国内开始被广泛使用[3]。

我院于2019年引进三维可视化手术规划系统，结合立体定向手术框架，在立体定向脑活检手术中应用，已进行10例活检术。总结使用经验，我们认为三维可视化引导立体定向脑活检术方案相对于传统脑活检技术有着很多优势：①术前准备方便，可择期进行MRI检查，数据刻盘备用，无需手术当天安装头架进行MRI检查，部分病人无法配合MRI检查也可以麻醉后进行检查[4]。②缩短手术当天检查时间，手术当天仅需进行CT检查，由于CT检查时间较MRI检查明显缩短，可以大大缩短术前检查时间。③图像融合更好的显示脑内病灶，由于三维可视化手术规划系统可以将核磁数据与CT数据完美融合，从而可以兼顾病灶在核磁和CT上的影像学表现，充分显示病灶范围[5]。④手术更安全，三维重建大脑与病灶的三维结构，设计避开重要血管、神经等重要结构，避免造成损伤，规划最安全的路径进行穿刺，从而提升手术安全性[6]。⑤手术时间短，原来需要手工测量计算的操作改为计算机完成，缩短了手术计划的时间，同时还提升了手术计划的精准度。⑥手术创伤小，由于提升了手术的精准度，术中无需进行大骨孔的钻孔，而改为3 mm锥颅钻孔，套管穿刺针穿刺硬膜，不需要电凝、吸引器，手术切口由原来的30 mm变为5 mm，显著降低了手术创伤。⑦提高活检阳性率，该手术规划系统可以在不同影像数据中切换，选择有明确的特征的区域作为取材靶点，进一步保障取材组织具有代表性，提升病理结果的阳性率。文献报道立体定向活检术总体诊断率在83.6 %～100%[7，8]。本文病例阳性率为100%，虽然样本数量比较少，但也可作为一定参考。⑧降低并发症发生率，立体定向脑活检最常见的并发症主要是脑出血，其中主要是穿刺出血和取材出血。文献报道脑出发生率在4%～6%[9，10]。该手术规划系统可清楚地看到穿刺路径所经过的结构，避开可见的血管，同时观察靶点附近的血供情况，取材方向也可以控制，最大程度上降低了出血的风险[11]。本文病例术后无出血。

总之，三维可视化引导立体定向脑活检术，进一步提升了活检术的安全性，准确性，降低手术风险，减少手术并发症。